Rapport sur les résultats

Les assureurs Curafutura et Santésuisse estiment que la restriction prévue concernant les experts cliniques n’est pas pertinente. SWICA regrette que le « bénéfice » pour les patients soit négligé et fait remarquer, au sujet de la règle des 35 % prévue, que dans des cas particuliers un (plus) petit bénéfice peut avoir une influence considérable sur la qualité de vie des patients. Pour Groupe Mutuel, il faut éviter que les dispositions prévues entravent l’accès des patients au traitement. Santésuisse déplore que la distinction entre la catégorie A (très grand progrès thérapeutique) et la catégorie B reste floue. Curafutura et CSS demandent l’abrogation de la disposition sur le bénéfice supplémentaire de 35 %. SWICA ajoute qu’en vertu de la liberté de traitement et de l’indépendance des médecins-conseil ancrées dans la LAMal, on ne peut pas fixer la manière de mener les évaluations dans l’ordonnance. En outre, selon elle, la définition du « bénéfice thérapeutique » est imprécise et n’indique pas clairement si elle se rapporte à la pertinence d’un médicament ou à son opportunité pour les patients. Par ailleurs, elle estime que le traitement à réserver aux médicaments dont le bénéfice thérapeutique est inférieur aux 35 % requis n’est pas clair. Selon Curafutura, les études cliniques ne sont pas indispensables pour le remboursement dans des cas particuliers ; les résultats d’autres « méthodes scientifiques » devraient suffire. SWICA ajoute qu’une évaluation standardisée du bénéfice par les médecins-conseil n’aurait de sens que si le bénéfice se rapportait à la pertinence du médicament. En outre, il faut renoncer à l’utilisation obligatoire d’un instrument d’évaluation du bénéfice standardisé dans des cas particuliers. Santésuisse estime que l’adverbe « fréquemment » est vague et ferait débat. Groupe Mutuel et SWICA approuvent la possibilité, pour les assureurs, de réaliser et de publier conjointement une évaluation générale du bénéfice pour les médicaments ou les indications fréquemment pris en charge.

Les associations de patients refusent catégoriquement qu’un bénéfice thérapeutique doive être prouvé sur la base d’études cliniques pour pouvoir appliquer les art. 71a à d OAMal. Elles estiment que le modèle d’évaluation standardisé du bénéfice OLUtool NonOnko n’est pas adéquat. Elles craignent, en outre, que l’utilisation de cet instrument mène à des décisions inconsistantes. Par ailleurs, les associations de patients objectent que les modifications proposées limiteraient la pratique établie depuis des années et pénaliseraient surtout les patients atteints d’une maladie rare. Elles refusent également la limite générale du « bénéfice supplémentaire d’au moins 35 % » demandée pour prouver l’efficacité, car elle la juge arbitraire. En outre, elles déplorent l’obligation de montrer une influence thérapeutique immédiate sur l’état de santé et/ou la mortalité. Elles ajoutent que l’introduction du critère du « bénéfice supplémentaire d’au moins 35 % » entraînerait des inégalités de traitement entre les patients dont l’accès aux médicaments dépendrait de l’évaluation dans des cas particuliers. Les associations de patients proposent d’impliquer des comités d’experts composés de spécialistes cliniques expérimentés dans le domaine d’indication concerné dans l’évaluation du bénéfice. Ensuite, elles se demandent si les entreprises pourraient être contraintes de remettre gratuitement des médicaments pour une utilisation hors étiquette. Si tel n’est pas le cas, l’essai thérapeutique ne serait pas garanti, ce qui est inadmissible. Ligue suisse contre le cancer et Swiss Cancer Foundation exigent l’introduction d’une base de données des utilisations hors étiquette et demandent qu’en cas de refus de prise en charge des coûts, le résultat de l’évaluation avec le modèle OLUTool soit transmis aux assureurs et au médecin traitant. Cependant, Ligue suisse contre le cancer, SPO et Swiss Cancer Foundation approuvent la possibilité d’une évaluation conjointe du bénéfice par les assureurs et les médecins-conseil pour les cas fréquents afin d’harmoniser les évaluations et de réduire la charge administrative. Dans ce contexte, Ligue suisse contre le cancer approuve également la possibilité de publier les médicaments évalués, les indications concernées et les résultats de l’évaluation générale du bénéfice ainsi que le montant du remboursement réalisé par les assureurs dans une optique de transparence et d’harmonisation de l’évaluation. Pour terminer, Ligue suisse contre le cancer et Swiss Cancer Foundation soutiennent la division en catégories de bénéfice, car celle-ci correspond à la pratique actuelle concernant l’évaluation du bénéfice sur la base du modèle OLUTool.