Rapport explicatif

Les nouvelles dispositions de l’OAMal précisent également la composition, le fonctionnement et les tâches de la CFCQ, ainsi que la collaboration de cette dernière avec la CFQ.

L’art. 75c AP-OAMal prévoit la composition de la CFCQ, dont les membres sont des représentants des fournisseurs de prestations, des cantons, des assureurs, des assurés, de la CFQ, ainsi que des experts scientifiques. Afin d’assurer une coordination optimale entre la CFCQ et la CFQ, un des membres de la CFQ représentera cette dernière dans la CFCQ.

L’art. 75d AP-OAMal détaille les tâches assurées par la CFCQ. Cette dernière devra, notamment, mettre en place une surveillance systématique et continue des coûts, surveiller l’évolution des domaines de prestations en se fondant sur les groupes de coûts visés à l’art. 75b et émettre des recommandations à l’intention de la Confédération et des partenaires tarifaires sur la base de la surveillance des coûts.

Selon l’art. 75e AP-OAMal, le règlement de la CFCQ sera soumis à l’approbation du Département fédéral de l’Intérieur (DFI). L’OFSP assurera son secrétariat.

Enfin, la collaboration entre la CFCQ et la CFQ a également été prévue (art. 75f AP-OAMal), notamment concernant le monitorage de la qualité.

Transmission des données

L’art. 28, al. 1, OAMal dresse la liste des données que les assureurs doivent transmettre régulièrement à l’OFSP. En raison du (nouvel) art. 21, al. 2, N-LAMal (fixation des objectifs de coûts selon l'art. 54 de la loi et mesure des objectifs de qualité et de l'efficacité des coûts), cet article a été complété par les let. d et e afin de disposer d'une base légale suffisante pour obtenir les données des assureurs également pour l'accomplissement de ces tâches. De même, l’art. 28, al. 6, AP-OAMal a été complété par les lettres d et e afin de rendre possible l’appariement des données lors de l’accomplissement des tâches prévues aux lettres d et e de l’art. 21, al. 2, N-LAMal.

Tarification

La modification des art. 59c et 59d AP-OAMal concrétise les nouveaux art. 46, al. 4^bis, et 46a N-LAMal en matière de tarification.

La systématique des dispositions relatives aux tarifs et aux prix a été restructurée. Les dispositions elles- mêmes ont également été remaniées et concrétisées afin de structurer et de définir plus clairement les principes de la formation des tarifs, les tâches de l'autorité d'approbation ainsi que les exigences relatives à la demande. L’art. 49, al. 2^bis, N-LAMal, donnant au Conseil fédéral la compétence subsidiaire d’adapter les structures lorsqu’elles s’avèrent inappropriées et que les parties ne peuvent s’entendre sur une révision des structures, ne nécessite pas de modification de l’ordonnance.

Autres dispositions

La modification de la LAMal relative à l'évaluation des techniques de la santé (ETS), précisant que les prestations qui ne sont pas ou plus efficaces, appropriées ou économiques doivent être évaluées sur la base d'une procédure fondée sur les preuves, selon des critères transparents et les connaissances scientifiques les plus récentes, ne nécessite pas de concrétisation au niveau de l’ordonnance car la procédure d'évaluation mentionnée à l'art. 32, al. 3, LAMal et les autres conditions relatives aux programmes HTA sont déjà publiées sur le site Internet de l'OFSP (www.bag.admin.ch > Assurances > Assurance-maladie > Prestations et tarifs > Evaluation des technologies de la santé (ETS) > Programme ETS).

Enfin, le nouvel art. 56, al. 5, let. a et b, N-LAMal oblige les fournisseurs de prestations et les assureurs à prévoir, dans les conventions tarifaires, des mesures destinées à garantir l’adéquation et le caractère économique des prestations. Aucune disposition d’exécution supplémentaire n’est nécessaire car, selon l’art. 46, al. 4, LAMal, l'autorité d'approbation doit vérifier si la convention tarifaire est « conforme à la loi », ce qui inclut déjà l'art. 56, al. 5 et 6, LAMal.