Rapport explicatif

5 Commentaire des dispositions

5.1 Ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal)

Art. 28, al. 1, phrase introductive, et 6 Données des assureurs

L’art. 21, al. 2, N-LAMal prévoit que les données sont transmises par assuré si des données agrégées ne sont pas suffisantes pour accomplir certaines tâches déterminées : surveiller l’évolution des coûts par type de prestations et par fournisseur de prestations et élaborer les bases de décision pour les mesures visant à maîtriser l’évolution des coûts, effectuer une analyse des effets de la loi et de ses dispositions d’exécution et préparer les bases de décision en vue d’une révision de la loi et de ses dispositions d’exécution et évaluer la compensation des risques. Cette liste a été complétée par les lettres d et e, qui prévoient que les données peuvent être transmises par assuré pour fixer des objectifs en matière de coûts au sens de l’art. 54 N-LAMal et mesurer les objectifs de qualité et l’efficience des coûts.

L’art. 28 OAMal concrétise l’art. 21 LAMal, en dressant la liste des données que les assureurs doivent transmettre régulièrement à l’OFSP. Dès lors, la phrase introductive de l’al. 1 doit, de manière conséquente, être complétée par les lettres d et e de l’art. 21, al. 2, N-LAMal (fixation des objectifs en matière de coûts au sens de l’art. 54 de la loi et mesure des objectifs de qualité et de l’efficience des coûts), afin qu’il existe une base légale suffisante pour obtenir les données des assureurs également dans le cadre de l’accomplissement de ces tâches.

De même, l’al. 6 a été complété par les lettres d et e de l’art. 21, al. 2, N-LAMal, afin de permettre l’appariement des données avec d’autres sources de données si les tâches de fixation des objectifs en matière de coûts au sens de l’art. 54 de la loi et de mesure des objectifs de qualité et de l’efficience de coûts le requièrent.

Art. 59c – 59d

D’une part, la systématique des dispositions relatives aux tarifs et aux prix a été restructurée. D'autre part, comme mentionné ci-dessus, ces dernières ont été révisées et concrétisées afin d'articuler et de définir plus clairement les principes de la formation des tarifs, les tâches de l'autorité d'approbation ainsi que les exigences relatives à la demande. Le titre de la section 1 « Principes » n'est plus approprié, raison pour laquelle le titre est désormais « Tarification et contribution par cas ». La nouvelle structure est envisagée comme suit:

Art. 59c Principes applicables aux conventions tarifaires

Les principes applicables aux conventions tarifaires à convenir sont réglés séparément et, dans un deuxième temps, il est précisé que l'autorité d'approbation vérifie le respect de ces principes et en tient compte lors de la fixation du tarif à titre subsidiaire. La modification du titre et du paragraphe 1 rend la procédure plus claire. L'al. 1 règle les principes au niveau de la convention tarifaire, tandis que l'al. 2 indique les principes applicables aux conventions tarifaires qui contiennent une structure tarifaire. Afin de refléter dans l'OAMal la pratique du Conseil fédéral en matière d'approbation des structures tarifaires, l'art. 59c, al. 2, OAMal doit notamment concrétiser les principes suivants :

Représentativité: Le critère de représentativité lors de la signature de conventions tarifaires portant sur des structures tarifaires uniformes pour l'ensemble de la Suisse n'est pas ancré dans la loi, mais découle indirectement des art. 43 ss LAMal. L'art. 43, al. 5, LAMal stipule que la structure tarifaire pour les tarifs à la prestation individuelle doit être uniforme. L'uniformité de la structure tarifaire implique une représentativité des partenaires tarifaires. L'accord sur la structure tarifaire doit pouvoir s'appuyer sur un large consensus et ne doit pas pouvoir être imposé à un nombre indéterminé d'autres partenaires par une réglementation contractuelle de quelques partenaires tarifaires (Rapport du Conseil fédéral donnant suite au postulat 11.4018 Darbellay Christophe du 30 septembre 2011, critères de représentativité lors de la signature de conventions tarifaires dans le domaine de la santé, p. 17)⁷. Seule une grande représentativité des partenaires tarifaires dans les conventions tarifaires peut garantir que la structure est apte à une application uniforme et que les intérêts de toutes les parties déterminantes sont pris en compte