Rapport explicatif

Art. 35c OAMal (nouveau)

L’art. 35c AP-OAMal définit le montant du tarif de référence pour les traitements hospitaliers extracantonaux choisis par les assurés.

L’al. 1, let. a, énonce le principe selon lequel le tarif de référence pour un traitement extracantonal choisi par l’assuré doit correspondre au tarif le plus élevé appliqué par les hôpitaux disposant d’un mandat de prestations du canton pour le domaine défini conformément à l’art. 35b AP-OAMal, pour un groupe de prestations ou pour une combinaison de groupes de prestations. Cette modification reflète l’intention du législateur d’accroître la liberté de choix des assurés et de renforcer la concurrence entre les hôpitaux. De plus, le canton est ainsi davantage incité à inscrire sur sa liste d’établissements les fournisseurs de prestations qui proposent un traitement donné au prix le plus avantageux possible. Si le canton est disposé à inscrire sur sa liste un hôpital qui demande un tarif plus élevé, rien ne s’oppose à ce que ce tarif soit aussi payé pour un traitement fourni par un hôpital d’un autre canton, si ce traitement est comparable et que le tarif appliqué par cet hôpital n’est pas inférieur. Plus la différenciation des groupes de prestations en vertu de l’art. 35b nOAMal est précise, moins les tarifs de référence sont élevés car le nombre d’hôpitaux proposant le groupe de prestations est alors plus réduit et le tarif maximal pratiqué par ces derniers a tendance à être plus bas.

L’al. 1, let. b, permet aux cantons de déroger au principe énoncé à l’al. 1, let. a, dans le but de faire jouer la concurrence entre les prestations et les fournisseurs comparables. Les groupes de prestations spécifiés dans le cadre de la planification des hôpitaux englobent souvent aussi des hôpitaux de soins finaux proposant des prestations dans un très grand nombre de domaines différents et pratiquant généralement des tarifs plus élevés que d’autres établissements. Cela s’explique par le fait qu’il n’est pas encore possible de représenter de manière totalement satisfaisante les coûts spécifiques des hôpitaux de soins finaux dans la structure tarifaire.

Si le canton décide de déroger au principe visé à l’al. 1, let. a, il doit procéder comme suit d’après l’al. 1, let. b :

− Selon le ch. 1, le canton doit d’abord retirer du calcul des tarifs de référence les tarifs pour les hôpitaux qualifiés en médecine hautement spécialisée, qui pratiquent parfois des tarifs particulièrement élevés. Conformément à l’al. 2, sont considérés comme tels les hôpitaux disposant d’au moins huit mandats de prestations en vertu de l’art. 39, al. 1, let. e, LAMal. Certains hôpitaux ne disposent que de quelques mandats de prestations de médecine hautement spécialisée. La description dynamique que l’on cherche à donner des hôpitaux de soins finaux, qui ne fige pas les structures, ne doit pas inclure ces établissements. Un nombre important de mandats de prestations est donc nécessaire, la liste actuelle des hôpitaux pour l’ensemble de la Suisse (art. 39, al. 2^bis, LAMal) faisant foi. Dans le cas exceptionnel où, pour un groupe de prestations précis, seuls des hôpitaux qualifiés en médecine hautement spécialisée disposent d’un mandat de prestations du canton, le principe énoncé à l’al. 3 s’applique, à savoir prendre en compte le tarif le plus élevé parmi ces établissements.

− Le ch. 2 prend en considération la situation qui peut survenir si, par exemple, un canton compte d’une part un hôpital qualifié en médecine hautement spécialisée de très grande taille, proposant un large éventail de prestations et traitant un nombre considérable de cas, et d’autre part quelques petits hôpitaux traitant comparativement peu de cas et pratiquant potentiellement des tarifs nettement