Rapport explicatif

Art. 59a^quinquiesDélai de contestation de la facture par le canton dans le domaine hospitalier

Al. 1

Cet alinéa précise le délai au sens de l’art. 60, al. 10, nLAMal, dans lequel un canton doit contester une facture qu’il a reçue. Si le canton juge que les conditions de prise en charge des coûts ne sont pas (encore) remplies sur la base des informations dont il dispose à ce moment-là ou s’il parvient à la conclusion qu’une facture relative à une prise en charge des coûts par le canton nécessite un complément ou une adaptation, il en informe l’assureur dans un délai de trente jours à compter de la réception de la facture.

En raison de la possibilité d’opposition du canton, un retard potentiel pourrait être à craindre, notamment si l’assureur attend par prudence et pour des raisons de liquidités que le canton ait vérifié les factures avant de procéder à la rémunération (tiers payant). Ce retard potentiel peut être évité si l’assureur procède déjà à la rémunération et si le canton verse déjà sa contribution à l’IC LAMal avant que le canton n’ait vérifié la facture de façon définitive. Toutefois, il existe un intérêt à clarifier rapidement la question de savoir s’il faut s’attendre ou non à une opposition de la part du canton. Comme le processus de contrôle par les cantons est en principe largement automatisé, un délai de trente jours est approprié pour identifier les factures posant éventuellement problème et les signaler à l’assureur. Dans certains cas, la clarification définitive d'une situation litigieuse (p. ex. obligation de prestation de l'assureur-accidents et non au titre de la LAMal) peut prendre beaucoup de temps. Un signalement du canton indiquant qu'il considère que l'une des conditions de prise en charge des coûts figurant à l'art. 60, al. 11, nLAMal (respect des conditions d'admission, application du tarif correct, respect des modalités d'application du tarif) n'est pas remplie dans un cas particulier ne préjuge pas du résultat d'une clarification définitive (et éventuellement judiciaire) des faits. Elle permet à l'assureur de savoir dans un délai raisonnable pour quelles factures la contribution cantonale sera versée dans tous les cas (il s’agit probablement d’une grande partie des factures). Si, dans les cas signalés comme problématiques dans un délai de 30 jours, le canton parvient ultérieurement, par exemple après avoir obtenu les résultats de clarifications complémentaires, à la conclusion que les conditions de prise en charge des coûts sont finalement remplies, contrairement à ce qui avait été initialement supposé, il peut retirer son signalement et prendre tout de même en charge la contribution cantonale, respectivement renoncer au remboursement de la contribution cantonale déjà versée. Sans retour du canton dans ce délai de 30 jours, ce sont les prestations telles qu’indiquées sur la facture qui sont déterminantes pour le calcul de la contribution cantonale selon l’art. 60 al. 2 nLAMal.

Al. 2

La facture est réputée reçue par le canton quand l’assureur a transmis les données au canton ou lui en a accordé l’accès par voie électronique. Dans la pratique, on peut supposer que les cantons et les assureurs conviendront d'une forme standardisée d'échange électronique de données, par exemple au moyen d'une plateforme de données accessible aux deux parties. Le délai imparti au canton court à partir du moment où celui-ci a la possibilité d'accéder aux données visées. Ce n'est donc pas le fait que le canton ait accédé aux données ou non, ni le moment où il y a accédé, qui est déterminant, mais le moment à partir duquel il en a eu la possibilité. Les assureurs et les