Rapport explicatif

Pour la tarification selon la LAMal, les coûts et les prestations doivent pouvoir être calculés et saisis en fonction de l’unité finale d’imputation, du type ou du contenu du tarif, du type de traitement ou de l’origine des patients. Afin de pouvoir déterminer les coûts AOS de manière transparente, ceux-ci doivent être distingués des coûts à la charge d’autres sources de financement. Cela signifie que le calcul des coûts à la charge de l’assurance(-maladie) complémentaire, de l’assurance-accidents, etc. doit également être transparent. Pour le calcul des tarifs dans l’AOS, il est donc nécessaire que la méthode permette de distinguer les coûts et les prestations relevant des différents tarifs. Ainsi, les coûts des traitements ambulatoires, hospitaliers et de longue durée ainsi que des prestations de soins doivent être déterminés au sein de la comptabilité analytique.

L’ordonnance vise désormais également à déterminer les coûts et les prestations de l’ensemble des prestations de soins selon la LAMal. Par conséquent, la disposition à l’al. 1, let. d relative aux prestations et à leurs coûts est étendue aux organisations de soins et d’aide à domicile et aux infirmiers.

On entend par prestations de soins les mesures relevant des soins de base, des examens et des traitements ainsi que les mesures d’évaluation, des conseils et de la coordination, telles qu’elles sont décrites à l’art. 7, al. 2, OPAS. Les autres prestations prises en charge par l’AOS mentionnées à l’al. 1, let. d, comprennent les prestations que les fournisseurs de prestations concernés peuvent facturer à l’AOS en plus des prestations de soins. Il peut s’agir, par exemple, de moyens et d’appareils ou de conseils en cas d’allaitement.

Art. 3 Traitements hospitaliers

Afin de garantir une attribution claire des prestations, les conditions à remplir pour qu’un traitement soit considéré comme étant un traitement hospitalier doivent être définies. Un séjour « 24 heures sur 24 » est en principe considéré comme relevant du domaine hospitalier, c’est-à-dire qu’une surveillance et des soins sont nécessaires sans interruption. Le critère de la durée est indispensable pour établir une distinction. La condition principale pour qu’un traitement à l’hôpital ou dans une maison de naissance soit qualifié de traitement hospitalier est que le séjour dure au moins 24 heures, durant lesquels un examen, un traitement et des soins sont prodigués. Les séjours de moins de 24 heures durant lesquels un lit est occupé pendant une nuit, ainsi que les séjours en cas de transfert vers un autre hôpital ou d’une maison de naissance vers un hôpital et en cas de décès sont également considérés comme des traitements hospitaliers. Les conditions restent inchangées par rapport à la version précédente de l’OCP.

Art. 4 Traitements ambulatoires

Tous les traitements qui ne remplissent pas les exigences mentionnées à l’art. 3 sont en principe considérés comme ambulatoires. De même que dans la version précédente de l’OCP, les séjours répétés dans des cliniques de jour ou de nuit sont explicitement déclarés comme étant des traitements ambulatoires. Cela est particulièrement important pour les cliniques de nuit, lesquelles rempliraient autrement la condition visée à l’art. 3, let. b. Jusqu’à fin 2008, les séjours répétés dans ces institutions étaient considérés comme des traitements semi-hospitaliers, puis ils ont été classés parmi les traitements ambulatoires. Sont considérées comme des cliniques de nuit les institutions