Erläuternder Bericht

über die Risikogruppen nach Artikel 11 VORA (Indikator Aufenthalt in einem Spital oder Pflegeheim) und nach Artikel 12 VORA (Einteilung der Versicherten in PCG). Dies entspricht der heutigen Erhebung der Angabe zum Risikoausgleich in Efind 1 und 2.

Buchstabe b Angaben zur Versicherungsdeckung

Dabei enthalten sind 1: Beginn und Ende der Deckungsperiode; 2. Prämieneigenschaften, wie Tätigkeitsgebiet, Prämienregion, Tariftyp, Modellart, Tarifakronym, Altersuntergruppe, Bonusstufe, Höhe der Franchise und Unfalleinschluss; 3. Höhe der Prämie mit und abzüglich vom Kantonsbeitrag, mit oder ohne Abschlag oder Zuschlag; 4. Angabe, ob die Deckung sistiert ist oder nicht; 5. Angabe, ob die versicherte Person dem Risikoausgleich unterstellt ist oder nicht; 6. Mutationsgründe bezogen auf die Versicherungsdeckung, wie Eintritt und Austritt, Geburt, Tod, Versichererwechsel und interner Wechsel;

7. Gesamtkosten der vergüteten Leistungen und Kostenbeteiligung; 8. für Versicherte mit einem Austritt in einem der Vorjahre: Austrittsdatum.

Bei Ziffer 1 handelt es sich um tagesgenaue Deckungsangaben.

Bei Ziffer 2 handelt es sich um die von den Versicherten im Rahmen der sozialen Krankenversicherung abgeschlossenen Versicherungsformen mit Angabe der Franchise. Das Wort Versicherungsart wird nicht mehr verwendet. Es werden neu die Prämieneigenschaften erwähnt. Buchstabe b Ziffer 2 wird somit sprachlich angepasst, und lehnt sich inhaltlich an den geltenden Artikel 28 Absatz 3 Buchstabe c KVV an. Details der Prämieneigenschaften werden in Ziffer 2 erwähnt, wobei technische Anpassungen möglich bleiben.

Bei Ziffer 3 handelt es sich um die Angabe der Höhe der Bruttoprämie sowie die Angabe der Nettoprämie (entspricht der Bruttoprämie (genehmigte Prämie) abzüglich Kantonsbeitrag). Auch kann dabei dokumentiert werden, ob ein Abschlag oder Zuschlag gegenüber der genehmigten Prämie vorhanden ist.

Ziffer 4 beschreibt, ob eine Deckung sistiert wurde oder nicht (z.B. im Falle eines Militärdienstes).

Ziffer 5 dokumentiert, ob eine versicherte Person dem Risikoausgleich unterstellt ist, oder nicht.

Ziffer 6 weist Mutationsgründe bezogen auf die Versicherungsdeckung (wie Eintritt und Austritt, Geburt, Tod, Versichererwechsel, interner Wechsel). So kann insbesondere dokumentiert werden, ob die Person bei Beginn oder Ende der Deckung den Versicherer gewechselt hat, oder nicht. Weiter kann damit dokumentiert werden, ob es sich beim Beginn der Deckung um ein neugeborenes Kind handelt. Ferner kann damit dokumentiert werden, ob es sich beim Ende der Deckung, um einen Todesfall handelt;

Bei Ziffer 7 werden die Kosten der vergüteten Leistungen sowie die Kostenbeteiligung erhoben. Diese Ziffer spiegelt die heutige Erhebung und lehnt sich an die bisherigen Buchstaben d und f von Artikel 28 Absatz 3 KVV an, wobei jetzt neu die Tarifpositionen nicht mehr pro versicherte Person erhoben werden dürfen.

Bei Ziffer 8 wird das Austrittsdatum für Versicherte mit einem Austritt in Vorjahren dokumentiert. Dabei handelt es sich nur um diejenigen Angaben über Versicherte, die noch Kosten z.L. des aktuellen Abrechnungsjahres aufweisen.

Buchstabe c Angaben der Abrechnungsbelege zu den Deckungsperioden nach Buchstabe b

Die Angaben, welche pro Abrechnungsbeleg, pro versicherte Person erhoben werden entsprechen den bisherigen Buchstaben d bis f des Artikels 28 Absatz 3 und werden nun erwähnt: Ziffer 1. Belegnummer in pseudonymisierter Form; 2. Datum der Abrechnung; 3. Beginn und Ende der Behandlung; 4. Gesamtkosten der vergüteten Leistungen sowie Kostenbeteiligung; 5. Angaben zum Leistungserbringer, wie Zahlstellenregisternummer und Identifikationsnummer (Global Location Number, GLN); 6. Schadenart, wie Mutterschaft, Unfall, Krankheit, Geburtsgebrechen; 7.Art der Leistung, wie Behandlungsart, Tariftyp, Kostenart; 8. Höhe des Betrags, des vergüteten Betrags, des Franchisenanteils und des Selbstbehalts;

9. bei stationären Leistungen: Spitalbeitrag und Aufenthaltsdauer; 10. bei ambulanten Leistungen, Angabe über Anzahl Konsultationen.