Rapport explicatif

l’indication sur les groupes de risques selon l’art. 11 de l’OCoR (séjour dans un hôpital ou un établissement médico-social) et selon l’art. 12 OCoR (répartition des assurés en PCG). Cela correspond à la collecte des données concernant la compensation des risques dans Efind 1 et 2.

Let. b Données sur la couverture d’assurance

Elles comprennent : 1 début et fin de couverture ; 2. propriétés de la prime, comme région d’activité, région de prime, type de tarif, type de modèle, acronyme du tarif, sous-groupe d’âge, niveau de bonus, hauteur de la franchise et inclusion du risque accident ; 3. montant de la prime,avec et sans la contribution cantonale, avec ou sans rabais ou supplément ; 4. indication, si la prime est suspendue ou non ;

5. indication, si l’assuré est soumis à la compensation des risques ou non ; 6. raisons des mutations de couverture (comme entrée et sortie, naissance, décès, changement d’assureur et changement interne) ;

7. coûts totaux des prestations rémunérées et participation aux coûts ; 8. pour les assurés avec une sortie dans une des années antérieures : date de sortie.

Au ch. 1 il s’agit d’indications au jour près.

Au ch. 2 il s’agit des formes d’assurance souscrites dans le cadre de l’assurance-maladie sociale, avec indication du montant de la prime et de la franchise. Le terme « formes d’assurance » n’est plus employé. A la place, les « propriétés de la prime » sont mentionnées. Ainsi la let. b, ch. 2 a été légèrement modifiée et s’oriente dans son contenu à l’art. 28, al. 3, let. c, OAMal en vigueur. Les détails des propriétés de la prime sont mentionnés dans le ch. 2, des changements d’ordre technique restent cependant possibles.

Au ch. 3 il s’agit de l’indication du montant de la prime brute, et celui de la prime nette (c.-à-d. de la prime brute [approuvée] moins la contribution cantonale. Les rabais ou suppléments de prime par rapport à la prime approuvée peuvent également y être documentés.

Le ch. 4 documente, si une couverture est suspendue ou non (par exemple dans le cas d’un service militaire).

Le ch. 5 documente, si une personne assurée est soumise à la compensation des risques ou non.

Le ch. 6 décrit les raisons de mutation de couverture (comme entrée et sortie, naissance, décès, changement d’assureur, changement interne). Ainsi il est possible de documenter si une personne a changé d’assureur en début ou fin de couverture, ou s’il s’agit, lors d’un début de couverture, d’un nouveau-né. De plus, il est possible de documenter, si lors d’une fin de couverture, il s’agit d’un décès.

Au ch. 7 les coûts des prestations rémunérées ainsi que la participation aux coûts sont collectés. Ce chiffre reflète la collecte actuelle et se réfère aux lettres d et f de l’art. 28, al. 3, OAMal en vigueur, tout en supprimant la possibilité de collecter les positions tarifaires par assuré.

Au ch. 8 la date de sortie pour les assurés avec une sortie dans une des années antérieures est documentée. Il s’agit seulement des indications concernant les assurés, qui ont encore des coûts à charge dans l’année comptable actuelle.

Let. c Données sur les décomptes de prestations relatifs aux couvertures selon la lettre b

Les données, qui sont collectées par décompte de prestations, par assuré, qui était comprises dans les let. d et f de l’art. 28, al. 3, en vigueur actuellement, sont maintenant mentionnées : 1. numéro de décompte, sous forme pseudonymisée ; 2. date du décompte ; 3. dates de début et de fin de traitement ; 4. coûts totaux des prestations rémunérées ainsi que participation aux coûts ; 5. indications relatives au fournisseur de prestations, comme numéro de registre créancier et identifiant (Global Location Number, GLN) ; 6. type de dommage , comme maternité, accident, maladie, infirmité congénitale ; 7. indications du type de prestations, comme type de traitement, type de tarif, type de coûts ; 8. montant des prestations rémunérées, de la part de la franchise, de la quote-part ; 9. dans le cas de prestations stationnaires, contribution hospitalière et durée du séjour ; 10. dans le cas de prestations ambulatoires, indication du nombre de consultations.