Erläuternder Bericht

Art. 3 Indikator Aufenthalt

Es wird die kürzere Sachüberschrift «Indikator Aufenthalt» festgelegt.

Abs. 2: Im Einleitungssatz wird das Wort «Vorjahr» definiert als «Jahr vor dem Ausgleichsjahr». Artikel 49a Absatz 4 KVG wurde mit der Annahme in der Volksabstimmung vom 24. November 2024 der Änderung des KVG (Einheitliche Finanzierung der Leistungen) zu Artikel 49a nKVG. Entsprechend wird der Verweis in Buchstabe b angepasst.

Art. 5 Indikator PCG

Abs. 2: Bei Buchstabe b wird die Geburtsgebrechen-Spezialitätenliste (GGSL) ergänzt. Die GGSL wurde mit der Gesetzesrevision «Weiterentwicklung der Invalidenversicherung», die per 1.1.2022 in Kraft trat, geschaffen. Darin werden Arzneimittel aufgeführt, welche ausschliesslich zur Behandlung der von der Invalidenversicherung anerkannten Geburtsgebrechen indiziert sind und deren Anwendung in den überwiegenden Fällen vor Vollendung des 20. Altersjahres beginnen. Einzelne Arzneimittel, die in der GGSL aufgeführt sind, waren bis 2021 auf der SL. Andere Arzneimittel sind seit 2022 neu auf der GGSL gelistet. Weil einige dieser Arzneimittel einer PCG zugeordnet sind und die GGSL formell eine eigenständige Liste ist, wird sie neu in Absatz 2 Buchstabe b zusätzlich zur SL aufgeführt. Dies verbessert die Transparenz und dient der Rechtssicherheit. Bisher wurden Arzneimittel der GGSL als «Arzneimittel der SL» betrachtet. Daher ändert sich durch die Anpassung materiell nichts. Die GGSL wird – wie die SL – vom Bundesamt für Gesundheit (BAG) erstellt und gepflegt.

Art. 5a Bestimmung des Versichertenbestands

Der Versichertenbestand ist neu in Artikel 16a im KVG geregelt. Der Gesetzgeber hat festgelegt, dass im Grundsatz alle Versicherten der OKP zum für den Risikoausgleich massgebenden Versichertenbestand gehören. Versichertenkategorien, die im geltenden Recht vom Risikoausgleich ausgenommen sind, sind auch künftig vom Risikoausgleich ausgenommen. Zusätzlich hat der Gesetzgeber die Versicherten, deren Versicherungspflicht nach Artikel 3 Absätze 4 und 5 nKVG sistiert ist, vom massgebenden Versichertenbestand ausgenommen. Es handelt sich dabei um die Personen, die während mehr als 60 aufeinanderfolgenden Tagen dem Bundesgesetz über die Militärversicherung unterstellt sind, sowie neu um die Versicherten, die der Versicherer seit einer bestimmten Anzahl Monate nicht mehr kontaktieren kann (sog. «Phantomversicherte»).

In der VORA ist deshalb nur noch festzuhalten, dass für die Bestimmung des Versichertenbestands nach Artikel 16a KVG die Versicherungsmonate der Versicherten massgebend sind. Dies entspricht Absatz 1 des geltenden Artikels 9. Weil die Bestimmung in der VORA für die in der Schweiz und die im Ausland wohnhaften Versicherten anzuwenden ist, wird sie neu unter den «Allgemeinen Bestimmungen» in Artikel 5a geregelt.