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commune SEM

I II III

Indications relatives à l’enregistrement ou à la suppres- B B A A A B A A sion de l’enregistrement d’un document de voyage dans

RIPOL

Retrait B B A A A B A A Adresse B B A A A B A A Noms et prénoms des parents B B A A A B A A Noms des parents avant mariage B B A A A B A A Signature B B A A A B A A Numéro de dossier B B A A A B A A Date du dépôt de la demande B B A A A B A A Date de la décision B B A A A B A A Autres indications relatives à la demande B B A A A B A A Autres indications relatives au document de voyage B B A A A B A A Signature du représentant légal de l’étranger mineur ou B B A A A B A A interdit