Rapport explicatif

FF 20..

(version 2.0 du 21.7.2011)⁸¹. Lorsqu’elles concernent des médicaments, elles sont également documentées dans le manuel relatif à la LS. Il est prévu que les principaux aspects, notamment ceux déjà consignés dans les documents d’opérationnalisation, soient définis dans le cadre de l’OAMal, en tenant compte des processus législatifs prévus à cet effet.

Grâce au nouvel art. 32, al. 3, AP-LAMal, le Conseil fédéral peut déterminer de quelle manière les critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité définis à l’art. 32, al. 1, doivent être contrôlés. Selon le type de prestation (prestations médicales selon le principe de confiance, prestations réglées exhaustivement dans des listes positives) et les différentes étapes dans le cycle de vie d’une prestation médicale (p. ex. admission initiale, vérifications périodiques, radiation d’une prestation), un contrôle doit être réalisé avec une méthode et un degré de détail différents (cf. ch. 6.2.1). Cela va dans le sens d’une utilisation efficiente des ressources dans les domaines dans lesquels on peut attendre de l’évaluation un bénéfice en termes d’amélioration de la prise en charge et de maîtrise des coûts.

L’examen initial des critères EAE pour une prestation est toujours réalisé de manière systématique et complète. Lors de l’examen périodique, il suffit de vérifier, en ce qui concerne l’efficacité et l’adéquation, si de nouvelles études amenant des changements dans les connaissances scientifiques ou la pratique médicale ont été publiées depuis le dernier examen. Un examen approfondi est effectué si de nouvelles connaissances laissent à penser que ces critères pourraient ne plus être respectés. Cependant, les prix et tarifs maximaux ou les montants maximaux de remboursement fixés par les autorités dans des listes positives doivent en principe être évalués lors de chaque examen périodique et, le cas échéant, redéfinis.

Les critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité doivent en revanche être soumis à un examen approfondi lors de l’examen consécutif à une extension des indications, à une modification de la limitation ou à une restriction de l’indication, car de nouvelles études et connaissances sur le médicament sont alors disponibles. En cas d’extension des indications ou de modification de la limitation, la population cible change, ce qui doit obligatoirement influer sur le prix, car la prise en charge d’autres indications génère de nouveaux coûts pour l’AOS. Une extension des indications nécessite généralement une comparaison avec de nouveaux médicaments, différents de ceux pris en compte lors de l’admission dans la LS.

Principes pour le calcul d’une rémunération aussi avantageuse que possible

Dans le cadre des nouvelles bases légales pour un examen EAE différencié à l’art. 32, al. 3, AP-LAMal, le Conseil fédéral peut également fixer des principes pour le calcul d’une rémunération aussi avantageuse que possible. Il peut ainsi déterminer, au niveau