Rapport explicatif

FF 20..

Le texte des al. 2, 3 et 4 correspond pour l’essentiel à l’art. 41, al. 4, du projet de modification de la LAMal (Financement uniforme des prestations ambulatoires et des prestations avec hospitalisation)⁸⁷, qui a découlé de l’initiative parlementaire 09.528 « Financement moniste des prestations de soins ».

Art. 41b

Il s’agit de l’art. 41a existant (état au 1^erjanvier 2020).

Art. 42, al. 2, deuxième phrase, et 3^ter

Al. 2

L'article 42, al. 1, pose le principe selon lequel les assurés sont redevables de la rémunération de la prestation envers les fournisseurs de prestations, sauf convention contraire entre les assureurs et les fournisseurs de prestations. Dans ce cas, les assurés ont droit au remboursement par l’assureur (système du tiers garant).

Une indemnisation directe des fournisseurs de prestations par les assureurs est également possible (système du tiers payant ; art. 42, al. 2, LAMal), pour autant qu’elle ait été convenue par contrat. L’al. 2 prévoit une exception pour le cas du traitement stationnaire : en dérogation à l’al. 1, l’assureur est redevable de la partie de la rémunération lui incombant.

Il convient d’inscrire dans la loi une dérogation à l’al. 1 également pour les modèles de prix pour lesquels l’OFSP ou le DFI prévoient une restitution selon l’art. 52b, al. 1 ou 2. La rémunération directe par l’assureur est indiquée pour plusieurs raisons. Tout d’abord, les modèles de prix sont généralement appliqués pour des médicaments très onéreux. Par conséquent, des sommes importantes sont dues, que les assurés ne pourraient pas régler facilement. Ensuite, dans les modèles de prix confidentiels, le prix effectivement payé ne correspond pas au prix publié. Dans les faits, l’assureur ne doit payer qu’un prix moins élevé et il ne perçoit donc la participation de l’assuré aux coûts que sur ce prix moins élevé. Dans les modèles avec restitution, la rémunération des prestations par les assureurs et la perception de la participation aux coûts sont encore plus complexes. Les assurés ne devront payer la participation aux coûts que sur les prix effectivement pris en charge, après déduction d’une éventuelle restitution. Un enrichissement infondé de l’assureur à la charge de l’assuré doit également être évité. Seule la rémunération directe par l’assureur (tiers payant) est envisageable pour ces calculs complexes.

Al. 3^ter

Cette disposition oblige tous les fournisseurs de prestations à transmettre leurs factures aux assureurs-maladie par voie électronique. Il appartient aux partenaires tarifaires de s’accorder sur une norme nationale uniforme pour la transmission électronique des factures. Le Conseil fédéral est uniquement investi d’une compétence