Rapport explicatif

FF 20..

L’al. 2 indique que les rémunérations visées à l’al. 1 couvrent toutes les prétentions du réseau de soins coordonnés pour les prestations prévues par la loi. Les fournisseurs de prestations qui n’ont pas conclu de contrat avec un réseau de soins coordonnés facturent leurs prestations directement au patient ou à son assureur.

Art. 52, al. 1, phrase introductive

Dans la phrase introductive, le renvoi est étendu à l’art. 32 LAMal dans son ensemble, parce que le principe du calcul d’une rémunération aussi avantageuse que possible est désormais spécifiquement intégré à l’art. 32, al. 3, pour les médicaments, les analyses ainsi que les moyens et appareils. L’article n’est par ailleurs pas adapté au plan matériel.

Remarque préliminaire aux art. 52b et 52c

Coordination avec l’objet pendant 19.046 « Mesures visant à freiner la hausse des coûts, 1^ervolet »

Dans le message du 21 août 2019 concernant la modification de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (Mesures visant à freiner la hausse des coûts, 1^ervolet), le Conseil fédéral a déjà proposé deux nouvelles dispositions, les art. 52b et 52c. Les consultations relatives à ce projet de loi ont débuté. Si le 1^ervolet est adopté par le Parlement, la présente proposition de modification devra être adaptée. Pour éviter dans un tel cas de remplacer les nouveaux articles du 1^ervolet, l’art. 52b proposé ciaprès deviendrait l’art. 52d, et l’art. 52c, l’art. 52e.

Art. 52b Restitutions

L’al. 1 consolide la base légale pour la mise en œuvre des modèles de prix des médicaments par l’OFSP. Lors de l’établissement des listes selon l’art. 52, al. 1, let. b, l’OFSP peut définir des restitutions, pour autant qu’elles soient nécessaires afin de respecter les principes visés à l’art. 32, notamment le caractère économique. Un modèle de prix signifie que l’assureur restitue dans un premier temps le prix public au fournisseur de prestations (prise en charge provisoire des prestations) et que le titulaire de l’autorisation procède dans un deuxième temps à une restitution à l’assureur. Il existe deux possibilités pour les modalités de restitution. Le titulaire de l’autorisation verse les restitutions directement à l’assureur sur demande des assureurs, ou verse d’abord le montant correspondant au fonds pour les restitutions, sur demande de l’OFSP. Celui-ci peut aussi correspondre à la restitution de recettes supplémentaires en relation avec la vérification du respect des critères EAE par des médicaments (p. ex. après la première vérification périodique ou après la procédure de recours). L’Institution commune LAMal distribue alors les sommes versées dans le fonds aux assureurs. Les modalités de restitution s’appliquent également aux autres prestations conformément à l’al. 2.