Rapport explicatif

Présentation du projet

Réglementation proposée

3.1.1 Réglementation en vigueur : annexe 3 OPAS, liste des analyses

L’AOS prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles (art. 25, al. 1, LAMal). Ces prestations comprennent notamment les analyses prescrites par un médecin ou par d'autres fournisseurs de prestations autorisés.

Sur la base de l’art. 52, al. 1, let. a, ch. 1, LAMal, le DFI édicte une liste des analyses avec tarif, après avoir consulté la commission compétente et conformément aux principes des art. 32, al. 1, et 43, al. 6, LAMal. Il revient à la CFAMA d’examiner les dossiers d’admission ou de modification d’analyses de la LA. Elle est composée de seize experts du domaine, garantissant ainsi que chaque requête d’admission ou de modification de la LA est examinée avec le maximum de connaissances spécifiques. La composition de la commission est rendue publique²³. Cette dernière évalue si l’analyse répond aux critères légaux d’efficacité, adéquation et économicité (art. 32, al. 1, LAMal) et rend une recommandation en ce sens au DFI. Ce dernier décide des modifications de l’annexe 3 de l’OPAS en tenant compte des recommandations de la CFAMA. La procédure d’adaptation de la LA dure en général neuf à douze mois. La liste globale paraît généralement deux à trois fois par an et les modifications correspondantes sont publiées sur le site Internet de l'OFSP (art. 60 OAMal et art. 28, al. 2, OPAS)²⁴.

Les analyses à la charge de l’AOS sont listées de manière exhaustive dans l’annexe 3 de l’OPAS (art. 28 OPAS). La LA représente en ce sens une liste positive, exhaustive et contraignante de prestations, seules les analyses y figurant sont remboursées par l’AOS pour autant que les autres conditions légales soient remplies. Le tarif de la LA n’est applicable que pour les traitements ambulatoires. Pour les traitements hospitaliers, les analyses sont généralement comprises dans les forfaits stationnaires prévus (art. 49 LAMal).

Le contenu et la structure de la LA ont été révisés en 2021. La LA comprend quatre chapitres dont les trois premiers constituent un regroupement des analyses selon les catégories suivantes : « Chimie/Hématologie/Immunologie » (chapitre A), « Génétique médicale » (chapitre B) et « Microbiologie » (chapitre C). Le chapitre D comprend les positions générales, tels que les taxes (de commande, de présence) et suppléments (de nuit, prélèvement à domicile, etc.). La LA comprend plus de 1'200 positions tarifaires dans lesquelles sont réglées les conditions et le tarif de prise en charge par l'AOS, ainsi que les types des laboratoires autorisés à les facturer. Différentes taxes et suppléments du chapitre D peuvent venir s'ajouter à la position tarifaire selon le type de laboratoire qui effectue l'analyse. Ces derniers ne s'appliquent pas aux analyses rapides.

En effet, il existe 33 analyses rapides qui bénéficient depuis 2015 d’une tarification différente. Ces analyses rapides sont effectuées dans les laboratoires de cabinet médicaux et leurs résultats disponibles rapidement permettent aux médecins de prendre des décisions diagnostiques ou thérapeutiques pendant la consultation