Rapport explicatif

de plus de 200 francs par personne assurée et par an, la franchise devrait être augmentée environ tous les trois ans avec un tel mécanisme. De plus, d'autres mesures qui augmentent la participation aux coûts devraient également être prises en compte dans la fixation de la franchise. Pour ces raisons, il convient de privilégier une solution se basant sur la participation aux coûts des assurés.

Pour rappel, la participation aux coûts des adultes se compose d’un montant annuel fixe (franchise), de 10% des coûts dépassant cette franchise jusqu’à concurrence de 700 francs (quote-part) et d’une contribution aux frais de séjour hospitalier de 15 francs par jour. La participation aux coûts comprend la quote-part liée aux médicaments qui peut s’élever à 40% si plusieurs médicaments composés des mêmes substances actives figurent dans la liste des spécialités (LS). Par conséquent, en cas d’achat de médicaments soumis à une quote-part de 40 %, la quote-part maximale effectivement payée par l’assuré peut être supérieure à 700 francs¹².

Il est prévu que, lors de l’entrée en vigueur de la révision de la LAMal, la franchise augmentera une première fois à 400 francs.

Ensuite, la franchise augmentera lorsque le taux de participation aux coûts des assurés descend en dessous d’un certain seuil de déclenchement, de manière à maintenir le taux de participation aux coûts des assurés dans un certain intervalle cible. Le chapitre 4 expose en détails la détermination du seuil de déclenchement et de l’intervalle cible.

Le taux de participation aux coûts des assurés est calculé en divisant les prestations brutes par la participation aux coûts telles que reportées dans les statistiques de l’assurance-maladie obligatoire (T 2.14 / T 2.01). Il s’agit des prestations brutes et de la participation aux coûts de tous les assurés. Le taux de participation aux coûts de l’ensemble des assurés constitue un indicateur plus stable dans le temps. À l’inverse, le taux calculé uniquement avec les assurés ayant choisi la franchise minimale est historiquement plus volatil, car il repose sur un groupe plus restreint dont la composition change plus souvent et est sujette au changement de franchise, impliquant des augmentations de la franchise plus fréquentes ou plus élevées. Un indicateur agrégé permet au contraire des ajustements de la franchise minimale plus modérés. De plus, le mécanisme tient compte d’autres facteurs influençant la participation aux coûts lors de la fixation de la franchise minimale. Il évite ainsi de pénaliser les personnes atteintes de maladies chroniques, conformément aux attentes du Parlement et du Conseil fédéral.

Le schéma suivant illustre ce mécanisme :