Projet mis en consultation OPAS

Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins «%ASFF_YYYY_ID»

⁴Si l’OFSP a des doutes quant à l’exactitude des indications fournies par le titulaire de l’autorisation, il peut exiger que l’organe de révision externe du titulaire confirme ces indications pour le médicament concerné.

⁵Si seule une partie des indications d’un médicament a été admise dans la liste provisoire des médicaments pris en charge et que d’autres indications du médicament figurent simultanément dans la liste des spécialités, le titulaire de l’autorisation communique, dans le cadre de la détermination du chiffre d’affaires supplémentaire ou diminué, le nombre d’emballages vendus pour chaque indication depuis l’admission de l’indication correspondante dans la liste provisoire, en fournissant les codes d’indication concernés. L’organe de révision externe du titulaire de l’autorisation doit confirmer ces chiffres de vente. La part à restituer est calculée sur la base des codes fournis pour toutes les indications, en fonction du ratio entre les indications rémunérées provisoirement et les autres indications.

⁶L’OFSP fixe, dans sa décision de restitution, le montant du chiffre d’affaires supplémentaire ou diminué et le délai dans lequel la compensation doit être versée. Le cas échéant, les restitutions sont réparties entre l’assurance obligatoire des soins et l’assurance-invalidité proportionnellement à leur part dans le chiffre d’affaires global du médicament.

Art. 37g Répartition du fonds pour les restitutions

¹ Après déduction des frais administratifs, l’institution commune répartit les ressources issues du fonds pour les restitutions aux assureurs maladie et aux cantons.

² L’institution commune veille à ce que les ressources issues du fonds soient réparties entre les assureurs maladie et les cantons concernés proportionnellement aux coûts supportés par l’assurance obligatoire des soins. Si cette répartition est impossible, l’institution commune effectue la répartition proportionnellement au nombre d’assurés par assureur et par canton.

³Les frais administratifs du fonds pour les restitutions se composent des coûts effectifs engendrés par son administration. Chaque année, l’institution commune adresse à l’OFSP un rapport détaillé faisant état des divers coûts engendrés. Les frais administratifs ne doivent pas dépasser 0,3 million de francs par an.

Art. 38, al. 1^bis, al. 2^bis et al. 5

^1bis La prime relative au prix au sens de l’al. 1 pour les médicaments faisant l’objet d’une restitution directe à l’assureur sur le prix de fabrique s’élève à:

a. 40 francs pour un prix économique inférieur à 1999 fr. 99;

b. 210 francs pour un prix économique compris entre 2000 francs et 4720 fr. 99;

c. 0 franc pour un prix économique égal ou supérieur à 4721 francs.

^2bis La prime par emballage au sens de l’al. 2 pour les médicaments faisant l’objet d’une restitution directe à l’assureur sur le prix de fabrique s’élève à:

a. 9 francs pour un prix économique jusqu’à 7 fr. 99;

b. 16 francs pour un prix économique compris entre 8 francs et 4720 fr. 99;