Vorlage

Anhang 1 (Art. 21 Abs. 1) Formular für Händlerinnen und Händler zur Erfüllung der Sorgfalts- und Meldepflichten

Identifizierung der Vertragspartei (Art. 17 GwV)

Vertragspartei:

Name und Vorname: _________________________________________________________ Adresse: _________________________________________________________ Geburtsdatum: _________________________________________________________ Staatsangehörigkeit: _________________________________________________________

Stellvertreter/-in der Vertragspartei:

Name und Vorname: _________________________________________________________ Adresse: _________________________________________________________ Geburtsdatum: _________________________________________________________ Staatsangehörigkeit: _________________________________________________________ Erwerb für eine juristische Person oder Personengesellschaft?

ja  nein 

Firma: _________________________________________________________ Sitz: _________________________________________________________

Feststellung der wirtschaftlich berechtigten Person (Art. 18 GwV)

 Die Vertragspartei ist selbst die wirtschaftlich berechtigte Person

 Die Vertragspartei oder ihre Stellvertreterin/ihr Stellvertreter erklärt hiermit, dass folgende

natürliche(n) Person(en) die wirtschaftlich berechtigte(n) Person(en) ist/sind:

Person 1 Person 2

Name / Vorname

Adresse

Geburtsdatum

Staatsangehörigkeit

Person 3 Person 4

Name / Vorname

Adresse

Geburtsdatum

Staatsangehörigkeit

Unterschrift der Vertragspartei oder der Stellvertreter/-in : _____________________________