Erläuternder Bericht

Festzuhalten ist, dass aufgrund der demographischen Entwicklung sowohl der Pflegebedarf als auch die Anzahl Pflegefälle tendenziell steigen werden. Weil das Beitragssystem nach OKP – sowohl in der Krankenpflege zu Hause innerhalb einer Pflegekategorie als auch im Pflegeheim – eine zum zeitlichen Pflegeaufwand und zur Anzahl Fälle proportionale Vergütung vorsieht (Art. 7a KLV), trägt die OKP eine Erhöhung des Pflegebedarfs und damit verbunden der Pflegeleistungen mit. Die Pflegekosten zu Lasten der OKP werden entsprechend unabhängig von der Höhe der Beiträge steigen.

2.4.2 Die Instrumente zur Pflegebedarfsermittlung

Die Pflegeheime müssen die Pflegeleistungen nach Pflegebedarf in Rechnung stellen (Art. 9 Abs. 2 KLV). Der Bundesrat hat die Kompetenz zur Festlegung der gesamtschweizerisch einheitlichen Beiträge an das EDI delegiert. Dieses hat die Beiträge der OKP für 12 Pflegebedarfsstufen festgesetzt. Für die Pflegeheime sind die Stufen nach der Dauer des Pflegebedarfs in Minuten aufgeteilt (Art. 7a KLV). Weiter ist es nach Artikel 25a Absatz 3 KVG Aufgabe des Bundesrates, das Verfahren der Bedarfsermittlung zu regeln. Bereits vor der Neuordnung der Pflegefinanzierung und noch heute werden in der Schweiz die Pflegebedarfserfassungsinstrumente BESA (Bewohner/-innen- Einstufungs- und – Abrechnungssystem), PLAISIR (PLAnification. Informatisée des Soins Infirmiers Requis) sowie RAI/RUG (Resident Assessment Instrument / Resource Utilisation Groups) verwendet. Diese Instrumente bilden die von der OKP übernommenen Pflegeleistungen (Art. 7 KLV) systemspezifisch und damit unterschiedlich ab. Eine Minute Pflegebedarf nach BESA entspricht dabei nicht zwingend einer Minute Pflegebedarf nach RAI/RUG. In dieser Situation kann dieselbe Fallschwere zu unterschiedlichen Pflegebedarfs-Minuten beziehungsweise zu unterschiedlichen Vergütungen führen.

Aus diesem Grund startete im September 2009 die Steuergruppe Tarifstrukturen II – unter der Leitung von Curaviva und mit Vertreterinnen und Vertretern der Versicherer, der GDK und des BAG – die Arbeiten für die Kalibrierung der Pflegebedarfserfassungsinstrumente BESA und RAI/RUG, die sie mit ihren Empfehlungen von Ende August 2011 abschloss.²⁰ 2013 startete die Steuergruppe Tarifstrukturen II die zweite Phase der Arbeiten, mit dem Ziel, die drei gegenwärtig eingesetzten Systeme BESA, PLAISIR und RAI/RUG zu harmonisieren. Die Koordination der Arbeiten in der zweiten Phase wurde vom BAG übernommen. Im Rahmen einer zweiten Etappe hätten die verschiedenen Pflegebedarfssysteme so harmonisiert werden sollen, dass sich bei der Bestimmung des Pflegebedarfs grundsätzlich für denselben Fall dasselbe Resultat in Minuten ergibt. Nachdem die GDK Ende 2014 beschloss, dass sie sich an allfälligen Projektarbeiten zur Kalibrierung der drei aktuellen Pflegebedarfssysteme nicht beteiligen oder solche finanzieren wird, hat die Steuergruppe in der Sitzung vom 16. März 2015