Rapport explicatif

2.4.2 Instruments de l’évaluation du besoin en soins

Les EMS doivent facturer les prestations de soins selon le besoin correspondant (art. 9, al. 2, OPAS). Le Conseil fédéral a délégué au DFI la compétence de fixer les montants uniformes pour toute la Suisse. Celui-ci a fixé les montants de l’AOS pour 12 niveaux. Pour les EMS, les montants remboursés sont échelonnés selon la durée du besoin en soins divisée en minutes (art. 7a OPAS). Par ailleurs, le Conseil fédéral est chargé de régler la procédure d’évaluation des soins requis en vertu de l’art. 25a, al. 3, LAMal. Avant le nouveau régime de financement des soins déjà, et encore aujourd’hui, les instruments suivants de saisie des besoins en soins sont utilisés en Suisse : le système BESA de facturation et d’évaluation de la charge en soins des résidents en EMS (Bewohner/-innen- Einstufungs- und –Abrechnungssystem), PLAISIR (PLAnification. Informatisée des Soins Infirmiers Requis) ainsi que RAI/RUG (Resident Assessment Instrument / Resource Utilisation Groups). Ces instruments évaluent les prestations de soins prises en charge par l’AOS (art. 7 OPAS) spécifiquement à chaque système et donc différemment. Par conséquent, une minute de besoin en soins selon BESA ne correspond pas nécessairement à une minute selon RAI/RUG. Cela implique que, le même cas peut entraîner une evaluation du besoin en soin en minutes différente et donc des remboursements différents.

Pour cette raison, le groupe de pilotage des structures tarifaires II - dirigé par Curaviva comprenant des représentants des assureurs, de la CDS et de l’OFSP - a entamé en septembre 2009 les travaux pour l’étalonnage des instruments de saisie du besoin en soins BESA et RAI/RUG qui se sont terminés par ses recommandations fin août 2011²⁰. En 2013, ce même groupe a débuté la seconde phase de ses travaux avec pour objectif d’harmoniser les trois systèmes utilisés actuellement que sont BESA, PLAISIR et RAI/RUG. La coordination des travaux dans la seconde phase a été reprise par l’OFSP. Dans le cadre d’une seconde étape, les différents systèmes auraient dû être harmonisés de telle sorte que le même besoin en soins et donc le même résultat en minutes soit évalué pour le même cas. Suite à la décision de la CDS, fin 2014, de ne pas s’associer aux éventuels projets d’harmonisation des trois systèmes d’évaluation du besoin en soins actuels et de ne pas financer de tels travaux, le groupe de pilotage a décidé, lors de sa séance du 16 mars 2015, de mettre un terme au projet et de dissoudre le groupe.

Dans la ligne de la réponse du Conseil fédéral du 13 mars 2015 à l’interpellation 14.4191, celui-ci va maintenant examiner la suite à donner à la question des systèmes d’évaluation des besoins en soins et prendre une décision.

2.4.3 Distinction entre coûts de soins et coûts d’assistance

La problématique du manque de distinction entre les coûts pour les prestations de soins et ceux pour les prestations d’assistance a également été soulevée. Il existe un