Projet et rapport

Projet du 30.3.09

4.2 Le permis d’élève conducteur, □ 1 ou 2 fois □

le permis de conduire ou l’auto- □ plus de 2 fois

risation de transporter des per-

sonnes à titre professionnel

vous ont-ils déjà été refusés ou

retirés ou la conduite d’un véhi-

cule vous a-t-elle déjà été inter-

dite?

4.3 Le permis de conduire vous □ □

a-t-il déjà été retiré pour cause

de conduite d’un véhicule

automobile sans permis

valable?

4.4 Avez-vous été dénoncé ou jugé □ □

pour un délit contre la loi sur les

stupéfiants (consommation ou

commerce de drogues

illégales)?

4.5 Avez-vous suivi un traitement □ □

médical ou psychologique en

raison de troubles de la con-

centration ou de problèmes de

mémoire au cours de ces deux

dernières années?

4.6 Avez-vous suivi un traitement □ □

psychologique ou psychothéra-

peutique au cours de ces

quatre dernières années?

5 Maladies, infirmités et consommation de substances

5.1 Souffrez-vous de l’une des maladies suivantes ou Non Oui

suivez-vous un traitement médical pour cette raison:

Remarques :

- diabète (Diabetes mellitus) ou autre maladie du □ □

métabolisme ............................................................

- maladie cardiovasculaire (troubles graves de la □ □

tension artérielle, crise cardiaque, thrombose,

embolie, troubles du rythme cardiaque, etc.) ............................................................

- maladie oculaire grave □ □ .........................................................

- maladie des organes respiratoires □ □ .........................................................

- maladie des organes abdominaux □ □ .........................................................

- maladie du système nerveux (sclérose multiple, □ □

Parkinson, maladies avec apparition de paralysies)

............................................................

- maladie rénale grave □ □ .........................................................

- douleurs chroniques □ □ .........................................................

- blessures consécutives à un accident □ □

incomplètement guéries (blessures crâniennes, ............................................................ cervicales, dorsales ou des extrémités)