Projet et rapport

Projet du 30.3.09

- maladies avec troubles des fonctions cérébrales □ □

(troubles de la concentration, de la mémoire, des ............................................................ réflexes, etc.)?

5.2 Souffrez-vous ou avez-vous souffert au cours de ces

dix dernières années:

- de problèmes d’alcool ou de stupéfiants □ □

............................................................

Si oui: avez-vous suivi ou suivez-vous un traitement □ □

pour cette raison (cure de désintoxication / ............................................................ traitement ambulatoire)?

- d’une maladie psychique (schizophrénie, psychose, □ □

maladie maniaque ou dépressive, etc.)

............................................................

Si oui: avez-vous suivi ou suivez-vous un traitement □ □

pour cette raison (hospitalisation ou traitement ............................................................ ambulatoire)?

- d’épilepsie ou de crises semblables □ □ .........................................................

- de surdité □ □ .........................................................

- d’évanouissements / d’états de faiblesse / de □ □

maladies entraînant une somnolence accrue ............................................................

5.3 Prenez-vous régulièrement des produits □ □

pharmaceutiques? Si oui: lesquels? ............................................................

5.4 Bénéficiez-vous d’une rente en raison d’une maladie □ □

ou d’un accident? ............................................................

5.5 Souffrez-vous d’autres maladies ou handicaps qui □ □

pourraient vous empêcher de conduire avec sûreté ............................................................ un véhicule automobile?

5.6 Remarques ou compléments aux données ci-dessus:

..................................................................................................................................................................

5.7 Test de la vue (validité: 12 mois):

Fonctions à contrôler: cf. le ch. 5.9 en vertu du droit en vigueur, qui est repris.

Commentaires relatifs à l’annexe 4, ch. 4 et 5:

L’annexe 4 doit être adaptée en raison des modifications apportées à l’annexe 1 (énumération des

exigences en matière de santé psychique).