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Annexe 4 (art. 11)

Demande de permis d’élève conducteur, de permis de conduire ou d’autorisation de transporter des personnes à titre professionnel

Renvoi entre parenthèses sous le numéro de l’annexe

(art. 5i, al. 4, let. c, 11, al. 1, let. a, et 150, al. 1) Titre

Demande de permis d’élève conducteur ou de permis de conduire

Ch. 1 Indications personnelles

1 Indications personnelles

Nom (nom de naissance

également) :

Prénom :

Nom(s) précédent(s)

éventuel(s) :

Noms des parents :

Date de naissance :

(jour/mois/année)

Adresse :

NPA/Domicile :

Commune d’origine :

(pour les étrangers : pays

d’origine)

Domicile précédent : jusqu’au :

Photo passeport récente

Signature :

(35 x 45 mm)

Champ réservé à

la saisie électronique de la signature

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