Rapport O sur les nombres maximaux

Ainsi, pour fixer le nombre maximal de médecins autorisés à pratiquer à la charge de l’AOS dans un domaine de spécialisation et dans une région particulière, les cantons s’appuient sur des valeurs de référence nationales définies par domaine. La définition des domaines de spécialisation se fonde sur les titres des médecins spécialistes selon l’ordonnance du 27 juin 2007¹⁴ concernant les diplômes, la formation universitaire, la formation postgrade et l’exercice des professions médicales universitaires (OPMéd). Les valeurs de référence consistent en des coefficients de régression du volume de prestations médicales ambulatoires fourni au niveau national. Le Département fédéral de l’intérieur (DFI) définit les coefficients applicables par domaine sur la base des modèles de régression définis au niveau national (voir étape 1 dans le schéma). Ces modèles de régression de l’offre par domaine de prestation seront conçus avec l’appui des cantons. L’objectif est de parvenir à modéliser le niveau de l’offre nationale par domaine de la manière la plus appropriée possible. La modélisation pourra tenir compte des caractéristiques démographiques comme l’âge et le sexe. D’autres facteurs explicatifs pourront également être pris en compte, selon les spécificités des domaines modélisés (par ex. les taux de mortalité, les taux d'hospitalisation ou les franchises annuelles choisies). Il est essentiel que la liste exhaustive des facteurs explicatifs à prendre en compte par domaine soit établie en concertation avec les cantons, puisqu’ils seront ensuite en charge de l’application des coefficients de régression afin de définir les nombres maximaux de médecins autorisés à pratiquer à la charge de l’AOS sur leur territoire. La Constitution fédérale donne par ailleurs aux cantons, le devoir d’assurer un approvisionnement en soins en cas de maladie.

Sur la base des coefficients de régression définis au niveau national par domaine, les cantons

procèdent à l’évaluation du besoin objectif d’approvisionnement en soins de la région pour laquelle ils souhaitent définir les nombres maximaux (voir étape 2 dans le schéma). Le besoin objectif de la population est une construction latente et non observable. L'objectif de cette étape est donc d'estimer la variation régionale de la demande en utilisant des méthodes statistiques appropriées. Pour cela, les cantons s’appuient sur les coefficients publiés au niveau national concernant l’offre de soins et les transposent à la population de la région examinée en tenant compte de ses caractéristiques. Le volume de prestations AOS couvrant le besoin d’approvisionnement en soins dans le domaine et dans la région examinés est donc défini par les facteurs explicatifs qui ont été utilisés dans le modèle de régression calculé au niveau national. La taille de la population prise en compte correspond à l’effectif des assurés annuel moyen de l’assurance-maladie obligatoire avec résidence dans la région examinée. Cette étape de calcul permet d’obtenir le volume a de prestations ajusté aux besoins.

Dans le calcul de l’évaluation du besoin objectif d’approvisionnement en soins de la région, les cantons doivent aussi tenir compte des flux de patients entre les régions (voir étape 2 dans le

schéma). Cela peut être fait, dans la mesure où :

- les cantons intègrent aussi dans le calcul, un volume couvrant le besoin d’approvisionnement en soins de personnes résidant hors des frontières de la région examinée qui consultent auprès des médecins établis dans ladite région,

- les cantons éliminent le volume couvrant le besoin d’approvisionnement en soins de personnes résidant dans la région examinée qui consultent auprès des médecins établis en dehors de ladite région.

Concrètement, les cantons peuvent s’appuyer sur la proportion du volume de prestations observé pour chaque domaine au niveau régional qui est liée à ce flux des patients. Bien que cette approche soit plus approximative que celle utilisée dans le rapport de BSS¹⁵, elle a pour avantage de proposer aux cantons une solution simple d’application et de limiter les problèmes éventuels liés à la protection de données personnelles. Le résultat de cette opération consiste en une adaptation du besoin en soins, qui se nomme volume b de prestations ajusté aux besoins.

Parallèlement à l’estimation du besoin en soins, les cantons calculent la capacité d’offre de prestations dans le domaine et dans la région pour laquelle ils souhaitent fixer des nombres maximaux (voir étape 3 dans le schéma). L’analyse englobe aussi bien l’offre de prestations ambulatoires de médecins pratiquant en cabinet et dans le secteur ambulatoire des hôpitaux. Ici aussi, la définition des domaines de spécialisation se fonde sur les titres des médecins spécialistes selon l’OPMéd. Lorsque les prestations sont fournies par des hôpitaux ou par les cabinets de groupe, les numéros GLN des médecins qui ont fourni la prestation font foi. Il arrive aussi souvent que des médecins soient détenteurs de plusieurs titres de spécialisation. Dans ce cas, l’attribution à un domaine se fera en fonction du domaine où le médecin est le plus actif (sur la base du profil des prestations facturées par le médecin) ou, lorsque

14 RS 811.112.0