Rapport explicatif

Le droit en vigueur prévoit que l’OFSP estime les coûts bruts en utilisant la prime standard. Cette dernière est calculée à partir des primes payées pour l’AOS par un adulte (à partir de 26 ans) avec la franchise minimale légale (300 francs), la couverture accidents et le libre choix des fournisseurs de prestations. L’OFSP calcule cette prime en la pondérant avec l’effectif des assurés de la pénultième année. La prime standard a toutefois une pertinence limitée, car plus de 80 % des assurés optent aujourd’hui pour une franchise plus élevée, un modèle d’assurance impliquant un choix limité des fournisseurs de prestations ou une combinaison des deux. C’est la raison pour laquelle le droit en vigueur prévoit un facteur de correction (art. 2, al. 9, ORPM).

À l’avenir, l’OFSP estimera les coûts bruts cantonaux sur la base de la prime moyenne (a priori), qui tient compte des primes des différentes formes d’assurance. Il ne sera donc plus nécessaire d’appliquer un facteur de correction, fondé sur des données des années antérieures, dont l’objectif était de prendre en compte le fait qu’une partie des assurés sont couverts par des formes d’assurance particulières. Cependant, même en utilisant cette méthode de calcul plus précise, les estimations peuvent différer des chiffres définitifs connus ultérieurement. De tels écarts sont inévitables, car il n’est pas possible de prévoir avec une précision absolue certains paramètres essentiels, comme l’évolution des coûts ou le comportement des assurés.

L’al. 3 précise comment l’effectif des assurés est estimé. Actuellement, cette estimation est obtenue en extrapolant l’effectif connu le plus récent avec le taux d’évolution des deux années précédentes (art. 2, al. 5, ORPM). Cette manière de procéder est conservée.

Selon l’al. 4, les personnes tenues de s’assurer qui résident dans un État membre de l’Union européenne ou de l’Association européenne de libre-échange ou au Royaume-Uni ne sont pas prises en compte dans l’effectif des assurés. Cette disposition correspond à l’actuel art. 2, al. 4, ORPM.

L’al. 5 correspond à l’actuel art. 2, al. 8, ORPM. Celui-ci prévoit que, pour calculer l’effectif des assurés, les primes à recevoir et la participation aux coûts nécessaire au calcul des coûts bruts cantonaux, l’OFSP se base sur les données communiquées par les assureurs.

Art. 9 Participation aux coûts estimée

Les éléments déterminants pour estimer la participation aux coûts sont le montant estimé des primes à recevoir, la participation effective aux coûts de la pénultième année et le montant effectif des primes à recevoir de la pénultième année.

La participation aux coûts est actuellement intégrée dans le facteur de correction. Elle sera à l’avenir calculée sur la base du rapport entre la participation effective aux coûts de la pénultième année et le montant effectif des primes à recevoir cette même année, en supposant que ce rapport reste valable pour l’année suivante.

Section 3 Proportion de 40 % des assurés aux revenus les plus faibles

Cette section définit comment la proportion de 40 % des assurés aux revenus les plus faibles est déterminée.