Rapport explicatif

Art. 18c Constitution du groupe de référence

Al. 1 : pour les assurés résidant à l’étranger, les séjours et les médicaments remis ne sont pas pris en compte. Les indicateurs « séjour » et « PCG » sont appliqués sur la base d’un groupe de référence composé, conformément à la loi, d’assurés qui résident en Suisse et qui appartiennent au même groupe d’âge et au même sexe que les assurés résidant à l’étranger. L’ordonnance fixe le canton comme critère pour déterminer le groupe de référence. Il en résulte 30 groupes de référence dans chaque canton.

Art. 18d Attribution du risque élevé de maladie sur la base des indicateurs « sé-

jour » et « PCG »

L’IC LAMal attribue désormais le risque élevé de maladie, déterminé pour chaque groupe de référence en vertu de l’art. 18c, al. 2, aux mois d’assurance. En d’autres termes, les indicateurs « séjour » et « PCG » des assurés résidant à l’étranger correspondent aux prévalences moyennes des indicateurs « séjour » et « PCG » des assurés du groupe de référence. L’État de résidence des assurés n’est pas pertinent. Indépendamment de leur lieu de résidence, ils présentent le même risque élevé de maladie que les assurés qui résident dans « leur » canton et qui appartiennent au même groupe d’âge et au même sexe.

Art. 18e Détermination de la part des prestations dont l’effectif des assurés a bé-

néficié en Suisse

Al. 1 : une grande partie des assurés résidant à l’étranger ont un droit d’option en matière de traitement, ce qui signifie qu’ils peuvent se faire soigner dans leur État de résidence ou en Suisse à la charge de l’AOS. Partant, seule la part des prestations dont l’effectif des assurés de l’État de résidence concerné a bénéficié en Suisse doit être prise en compte. La part peut être déterminée conjointement pour plusieurs petits effectifs d’assurés dans les États de domicile (cf. art. 17, al. 5, nLAMal). De l’avis du Conseil fédéral, cette part ne doit être calculée séparément que pour les assurés résidant en Allemagne et en France. Pour tous les autres États de résidence, elle doit être déterminée conjointement, car les effectifs des différents États de résidence sont petits (cf. le tableau avec les données de l’exercice 2023 dans le commentaire de l’art. 18b, al. 2). L’al. 1 donne au DFI la compétence de déterminer la part visée à l’art. 17, al. 5, nLAMal pour les assurés résidant en Allemagne, en France et dans les autres États de résidence. Le Conseil fédéral définit en outre les données que le DFI doit utiliser à cette fin. L’OFSP collectera auprès des assureurs des données plus détaillées sur les prestations sur plusieurs années. Il a déjà commencé ce travail.

Al. 2 : le calcul de la compensation des risques ne sera pas modifié chaque année. Le DFI réexaminera toutefois périodiquement les parts calculées en vertu de l’al. 1 et les adaptera si nécessaire.