Rapport explicatif

2 Contexte

2.1 Bases légales

Conformément à la loi fédérale sur l’assurance-maladie², les moyens et appareils thérapeutiques remis sur prescription médicale et utilisés pour diagnostiquer ou traiter une maladie entrent dans le cadre des prestations obligatoires de l’AOS (art. 25, al. 2, let. b, LAMal). Il revient au DFI d’édicter des dispositions plus précises sur l’obligation de prise en charge et sur l’étendue de la rémunération (art. 52, al. 1, let. a, ch. 3, LAMal). Depuis 1996, il publie la LiMA à l’annexe 2 de l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins³. D’autres dispositions sont également inscrites dans l’ordonnance sur l’assurance-maladie⁴.

Les moyens et appareils figurant dans la LiMA sont utilisés par les assurés euxmêmes ou avec l’aide d’un intervenant non professionnel impliqué dans l’examen ou le traitement (art. 20 OPAS). D’autres équipements, tels que les implants et les stimulateurs cardiaques, ne sont pas compris dans cette liste. N’y figurent pas non plus les médicaments contenant une substance active ou pour les aides qui ne servent pas au traitement d’une maladie ou de ses séquelles (art. 20a, al. 2, OPAS). En outre, les moyens et appareils utilisés par un spécialiste dans le cadre d’un traitement médical ou dans le cadre de soins n’entrent pas dans le champ d’application de la LiMA et sont remboursés selon les dispositions inscrites dans les différentes conventions tarifaires⁵.

2.1.1 Liste des moyens et appareils

La LiMA répartit les produits par fonction entre environ 600 positions. Elle contient une description générale de chaque groupe de produits, mais ne cite pas de marque. Une position de la LiMA regroupe souvent plusieurs produits de marque (on estime que, actuellement, 10 000 à 20 000 produits de marque sont pris en charge du fait de leur inscription dans la LiMA). Pour chaque position, un montant maximal de remboursement par produit est fixé ; la liste prévoit des remboursements pour la location (par ex. location à la journée) et l’achat de matériel (par ex. par appareil) ou définit un forfait (annuel et au pro rata).

Les moyens et appareils figurant dans la LiMA doivent être efficaces, appropriés et économiques, l’efficacité devant être démontrée par des méthodes scientifiques (art. 32, al. 1, LAMal). En outre, l’efficacité, l’adéquation et le caractère économique des prestations sont réexaminés périodiquement (art. 32, al. 2, LAMal).