Rapport explicatif

selon l’art. 56, al. 3, LAMal. Cette nouvelle règle ne se limite pas aux moyens et appareils médicaux. Les montants maximaux doivent être valables pour tous les tarifs et les prix négociés selon la LAMal.

Il existe aujourd’hui pour quatorze positions de la LiMA (par ex. les produits absorbants pour l’incontinence, les moyens pour la stomathérapie, les systèmes de pompe à insuline) des plafonds de remboursement (par ex. des forfaits maximaux par jour/mois/année) pour le matériel à usage courant. L’avantage en est que les patients sont incités à un usage plus modéré et conscient des coûts de ce matériel et que le travail administratif des assureurs-maladie pour vérifier que l’usage en est approprié et économique peut être réduit. Les assurés doivent supporter eux-mêmes les coûts du matériel qu’ils se font remettre au-delà de la limite fixée par les forfaits. Avec l’inclusion dans la protection tarifaire des moyens et appareils figurant dans la LiMA, les centres de remise ne pourront facturer que les plafonds fixés dans les contrats relatifs à la remise, même si les assurés se font remettre des quantités plus importantes. Toutefois, si des moyens et appareils sont nécessaires pour des raisons médicales, le centre de remise ne peut pas refuser de les remettre au patient même si la limite de coûts est atteinte avant l’échéance de la durée prévue (par ex. mois ou année).

Le risque de devoir supporter les coûts d’une utilisation plus importante passe ainsi du patient au centre de remise. Ce dernier doit contrôler les quantités utilisées, avertir à temps le patient que sa consommation est trop importante et le conseiller en matière d’usage approprié et économique. Les incitations pour les patients à veiller à un tel usage diminuent.

3.1.3 Garantie par les cantons de la sécurité de l’approvisionnement

Afin de garantir que les moyens et appareils médicalement nécessaires et obligatoirement pris en charge puissent être fournis aux assurés, les cantons doivent déterminer s’il est certain que c’est bien le cas sur le territoire cantonal de manière appropriée et dans une qualité élevée. La commission envisage donc l’instauration du système suivant : si les assurés ou les fournisseurs de prestations constatent qu’un assureur ne garantit pas un approvisionnement suffisant, ils peuvent en informer un organe désigné par le gouvernement cantonal. Cet organe peut demander à l’assureur concerné, à des fins de contrôle, de lui remettre la liste des centres de remise agréés et les moyens et appareils rémunérés par centre de remise, ainsi que les contrats conclus avec ces centres (art. 52d P-LAMal). Si le gouvernement cantonal estime que les moyens et appareils médicaux ne peuvent être fournis de manière appropriée et dans une qualité élevée, il prend les mesures qui s’imposent en vertu de l’art. 45, al. 2, P-LAMal.

En principe, les assureurs restent autorisés à dépasser ces prescriptions minimales. Si la sécurité de l’approvisionnement est garantie, ils doivent avoir la possibilité de refuser de conclure des contrats avec d’autres centres de remise.

Si le gouvernement cantonal est informé, sur la base de l’art. 52d P-LAMal, d’une pénurie dans le domaine des moyens et appareils et qu’il prend les mesures requises