Rapport explicatif

Les détails des informations s’orientent au standard d’échange de données de facturation de prestations. Dans les décomptes de prestations du domaine ambulatoire l’on y recense entre autres les informations du numéro de registre de code-créancier, le numéro de partenaire d’affaire (du fournisseur de prestations), la durée du traitement, la date du décompte, les coûts et la participation aux frais totaux et par type de prestations (par ex. médicaments, analyses de laboratoire, traitement médical). Ces informations sont nécessaires pour l’accomplissement des tâches selon l’art. 21, al. 2, let. a à c. Aucune information sur des positions tarifaires (par ex. de TARMED) ni sur des médicaments (avec mention de préparation) ne sont collectées. Pour les prestations stationnaires, les données sur la contribution hospitalière ou du nombre de jours ou de nuitées sont collectées, selon ce qui est documenté dans les décomptes de prestations.

Au ch. 1, il s’agit du numéro de décompte de prestations qui sera fourni sous une forme pseudonymisée, de telle sorte que des compléments ultérieurs tels que corrections et annulations puissent être attribués de façon univoque.

Au ch. 2, il s’agit de la date de décompte par l’assureur. Cette indication sera transformée en mois dès lors que l’ordre des décomptes aura été établi.

Le ch. 3 comprend les indications de début et fin de traitement selon le décompte.

Au ch. 4, les coûts totaux des prestations rémunérées, ainsi que la participation aux coûts du décompte seront additionnés. Cela correspond au décompte final du décompte de prestations.

Au ch. 5, les indications sur le prestataire suivant les indications figurant dans le décompte sont reprises. Il s’agit du numéro de code créancier, et si disponible du numéro GLN. Les données sur le fournisseur de prestations ne sont anonymisées que lors de l’exploitation des données, afin que les coûts par fournisseur de prestations et par type de prestations puissent être calculés sur plus d’un an, notamment selon la date de traitement.

Au ch. 6, le type de dommage, c.à.d. la raison du traitement est à indiquer. Actuellement l’on recense plusieurs valeurs possibles comme maternité, accident, maladie, infirmité de naissance mais aussi par exemple la prévention. Il est ainsi possible de différencier dans la surveillance de l’évolution des coûts selon le type de dommage, par ex. accident ou maladie.

Au ch. 7 et ch. 8, les types de prestations et le montant des prestations et la participation aux coûts y relative sont documentés. Il s’agit ici de catégories de coûts et pas de positions de prestations. Par exemple le total des coûts des médicaments et la participation aux coûts sont additionnées. Il n’y a pas de collecte de données sur les médicaments eux-mêmes. Comme un type de prestations se définit par plusieurs dimensions par ex. type de tarif (par ex. TARMED), type de traitement (stationnaire, ambulatoire), type de coûts (groupements statistiques avec par ex. le libellé « laboratoire »), il se peut que selon le type de prestations des indications complémentaires soient nécessaires. Pour des raisons de lisibilité, il n’est pas fait ici plus état d’autres valeurs.

Aux ch. 9 à 10, il s’agit d’indications spécifiques selon le type de traitement. Dans le cas de prestations stationnaires, la contribution hospitalière sera documentée telle que figurant dans le décompte. De même, la durée de séjour (le nombre de jours ou de nuitées) sera à fournir. Pour les prestations ambulatoires, le chiffre-clé sur le nombre de consultations sera documenté. Ce dernier étant un chiffre-clé rendant compte de l’intensité des prestations.

L’al. 2 prévoit que les assureurs doivent fournir toutes les données selon l’art. 21 al. 2 de la loi, qu’il s’agisse de données agrégées ou par assuré, par voie électronique. En cas d’adaptation des relevés, autrement dit, des spécifications ou de la fréquence de ceux-ci, les assureurs peuvent en être dispensés par l’OFSP, à leur demande et pour une période limitée, s’ils ne disposent pas des moyens techniques nécessaires. L’al. 2 correspond dans son contenu à l’art. 28, al. 4, OAMal actuel, mais est cependant précisé en ce sens qu’une exemption de la fourniture de données ne peut intervenir qu’en cas d’adaptation des relevés, étant donné que les relevés de données par voie électronique sont déjà mis en œuvre par tous les assureurs.

L’al. 3 prévoit que les assureurs fournissent les données mentionnées à leurs frais, de manière exacte et complète et dans les délais impartis. Lui aussi reste dans son contenu inchangé par rapport à l’art.