Rapport explicatif

Partie spéciale

1. Modification de l’OAMal

1.1 Transmission de données des assureurs dans l’assurance obligatoire des soins

Art. 28 OAMal Données des assureurs

Al. 1

Les assureurs sont tenus, en vertu de l’art. 21 al. 2 LAMal, de transmettre régulièrement à l’office les données dont celui-ci a besoin pour accomplir les tâches que la présente loi lui assigne. Les données doivent être transmises sous une forme agrégée. Les données sont au surplus transmises par assuré si des données agrégées ne sont pas suffisantes pour accomplir les tâches selon l’art. 21, al. 2, let. a à c, de la loi et que les données selon l’al. 2 ne peuvent pas être obtenues autrement.

Concernant les collectes de données par assuré, il s’agit de données qui ne peuvent être obtenues autrement et pour des tâches qui requièrent une granularité par assuré (même sous forme anonymisée). Ainsi, des données sur les décomptes de prestations par assuré sont nécessaires afin de surveiller les coûts par fournisseur de prestations et par type de prestations. Ces données sont par ex. nécessaires pour analyser les transferts de coûts du domaine stationnaire à l’ambulatoire.

Par rapport à l’art. 28, al. 3, OAMal en vigueur, la périodicité de la collecte a été adaptée. Celle-ci peut maintenant être régulière et non pas seulement annuelle. Ainsi, en dehors des collectes annuelles, des collectes pendant l’année ou pluriannuelles sont également possibles. Des données agrégées ou par assuré sont possibles. L’art. 21 LAMal précise ou restreint les buts et le degré de détail des données transmises par rapport à la disposition actuelle de l’art. 28 OAMal.

L’al. 1 énumère les données par assuré que les assureurs doivent transmettre au surplus régulièrement à l’OFSP. Des adaptations d’ordre technique sont cependant possibles. Ainsi, l’indication de la prime comprend les détails du tarif de prime conformément aux primes approuvées comme domaine d’activité, région de prime, type de tarif, type de modèle, acronyme du tarif, sous-groupe d’âge, niveau de bonus, hauteur de la franchise et inclusion du risque accident.

Les données par assuré qui sont à transmettre comprennent a) les données sociodémographiques ; b) les données sur les couvertures d’assurance ; c) les données sur les décomptes de prestation. Les données aux lettres a) et b) correspondent à la collecte actuelle Efind 1 et Efind 2, tandis que les données sous lettre c) correspondent à la mise en œuvre de l’art. 21, al. 2, let. a, de la loi, c.à.d. de permettre une surveillance des coûts. Ces dernières données sont nouvellement collectées au moyen du formulaire Efind 3.

Let. a Données sociodémographiques

Elles comprennent : 1. Le code de liaison ; 2. l’âge, le sexe et le lieu de résidence (code postal, commune, canton, pays) ; 3. données sur les groupes de risques selon l’art. 11 de l’Ordonnance du 19 octobre 2016 sur la compensation des risques dans l’assurance-maladie (OCoR ; RS 832.112.1) ainsi que les répartitions des assurés en groupes de coûts pharmaceutiques selon l’art. 12 OCoR.

Le ch. 1 prévoit la collecte du code de liaison. Celui-ci est produit sur la base du numéro AVS et est livré sous forme anonymisée. Les codes de liaison des assurés servent à suivre les primes, les coûts et la participation aux coûts sur plus d’une année et sur l’ensemble des assureurs.

Le ch. 2 prévoit la collecte du lieu de résidence c.à.d. code postal, la commune, le canton et le pays. Celui-ci est anonymisé, c.à.d. transformé en un district ou région plus large. Le ch. 3 contient