Rapport explicatif

sont cependant possibles. Ainsi, l’indication de la prime comprend les détails du tarif de prime conformément aux primes approuvées (comme domaine d’activité, région de prime, type de tarif, type de modèle, acronyme du tarif, sous-groupe d’âge, niveau de bonus, hauteur de la franchise, inclusion du risque accident).

Les données qui sont à transmettre régulièrement par assuré selon les let. a. et b. comprennent a) les données sociodémographiques : 1. le code de liaison ; 2. l’âge, le sexe et le lieu de résidence ; 3. données sur les groupes de risques selon l’art. 11 de l’Ordonnance sur la compensation des risques (OCoR) ainsi que les répartitions des assurés en groupes de coûts pharmaceutiques (PCG) selon l’art. 12 OCoR. ; b) les données sur les couvertures d’assurance ;

Le ch. 1 prévoit la collecte du code de liaison. Celui-ci est produit sur la base du numéro AVS et est livrée sous forme anonymisée. Les codes de liaison des assurés servent à suivre les primes, les coûts et la participation aux coûts sur plus d’une année et sur l’ensemble des assureurs. Le ch. 2 prévoit la collecte du lieu de résidence c.à.d. code postal, commune, canton, pays. Celui-ci est anonymisé, c.à.d. transformé en un district ou une région plus large. Le ch. 3 contient l’indication sur les groupes de risques selon l’art. 11 de l’OCoR (séjour dans un hôpital ou un établissement médico-social) et selon l’art. 12 OCoR (répartition des assurés en PCG). Cela correspond à la collecte des données concernant la compensation des risques dans Efind 1 et 2.

La let. b comprend :1 début et fin de couverture ; 2. propriétés de la prime (comme région d’activité, région de prime, type de tarif, type de modèle, acronyme du tarif, sous-groupe d’âge, niveau de bonus, hauteur de la franchise, inclusion du risque accident) ; 3. indication du montant de la prime (avec et sans la contribution cantonale, avec ou sans rabais ou supplément) ; 4. indication, si la prime est suspendue ou non ; 5. indication, si l’assuré est soumis à la compensation des risques ou non ; 6. raisons des mutations de couverture (comme entrée et sortie, naissance, décès, changement d’assureur, changement interne) ; 7. coûts totaux des prestations rémunérées et participation aux coûts ; 8. date de sortie, pour les assurés avec une sortie dans les années précédentes.

Au ch. 1, il s’agit d’indications au jour près.

Au ch. 2, il s’agit des formes d’assurance souscrites dans le cadre de l’assurance-maladie sociale, avec indication du montant de la prime et de la franchise. Le terme « formes d’assurance » n’est plus employé. A la place, les « propriétés de la prime » sont mentionnées. Ainsi la let. b, ch. 2, a été légèrement modifiée et s’oriente dans son contenu à l’art. 28, al. 3, let. c, OAMal en vigueur. Les détails des propriétés de la prime sont mentionnés dans le ch. 2, des changements d’ordre technique restent cependant possibles.

Au ch. 3, il s’agit de l’indication du montant de la prime brute, et celui de la prime nette (c.-à-d. de la prime brute [approuvée] moins la contribution cantonale. Les rabais ou suppléments de prime par rapport à la prime approuvée peuvent également y être documentés.

Le ch. 4 décrit, si une couverture est suspendue ou non (par ex. dans le cas d’un service militaire)

Le ch. 5 documente, si une personne assurée est soumise à la compensation du risque ou non.

Le ch. 6 décrit les raisons de mutation de couverture (comme entrée et sortie, naissance, décès, changement d’assureur, changement interne). Ainsi il est possible de documenter si une personne a changé d’assureur en début ou fin de couverture, ou s’il s’agit, lors d’un début de couverture, d’un nouveau-né. De plus, il est possible de documenter, si lors d’une fin de couverture, il s’agit d’un décès.

Au ch. 7, les coûts des prestations rémunérées ainsi que la participation aux coûts sont collectés. Ce chiffre reflète la collecte actuelle et s’oriente aux lettres d et f de l’art. 28, al. 3, OAMal, en vigueur, même si les positions tarifaires ne peuvent plus être collectées par assuré.

Au ch. 8, la date de sortie pour les assurés avec une sortie dans une des années précédentes est documentée. Il s’agit seulement des indications concernant les assurés, qui ont encore des coûts à charge dans l’année comptable actuelle.