Rapport explicatif
Consultation 2024/84: 17.480 n Iv. pa. (Weibel) Bäumle. Urgences hospitalières. Taxe pour les cas bénins · 20 pages
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3 Présentation du projet
3.1 Compétence des cantons pour augmenter le montant maximal de la quote-part en cas de consultation aux urgences hospitalières
Conformément au droit en vigueur, la participation aux coûts d’une personne assurée se compose d’une contribution annuelle fixe (franchise) et de 10 % des coûts dépassant la franchise (quote-part)14. Selon la législation en vigueur, elle est plafonnée : en principe, elle ne peut pas excéder la somme de la franchise15 et de la quote-part16. Concernant la quote-part, le Conseil fédéral fixe un montant maximal annuel17. Il s’élève actuellement à 700 francs pour les adultes et les jeunes adultes18. Conformément au droit en vigueur, la personne assurée doit par conséquent participer aux coûts pris en charge par l’AOS à hauteur maximale de la franchise choisie, plus la quote-part de 700 francs.
Le projet crée la base légale permettant d’augmenter de 50 francs le montant maximal de la quote-part, actuellement fixé à 700 francs, à la charge de la personne assurée qui se rend aux urgences hospitalières sans demande écrite d’un médecin, d’un centre de télémédecine ou d’un pharmacien. Cette augmentation de la quote- part vise à renforcer la prise de conscience des coûts et la responsabilité individuelle. Pour la commission, la perspective de devoir payer une contribution plus élevée au titre de la quote-part, en fonction du recours à des prestations de santé pendant l’année en cours, dissuadera les assurés sans demande écrite de se rendre aux urgences hospitalières pour des cas bénins. En 2021, environ 10 % des personnes assurées ont atteint la franchise (300, 500, 1000, 1500, 2000 ou 2500 francs) et la quote-part maximale de 700 francs19. Pour ces personnes, une augmentation du montant maximal de la quote-part aurait eu un impact financier direct. Selon la commission, inciter les personnes assurées à renoncer à une consultation ou à se rendre chez un autre fournisseur de prestations permet de décharger les urgences hospitalières et de fournir des prestations de santé de manière plus efficace et moins coûteuse dans les cas de moindre gravité.
14 Art. 64, al. 2, let. a et b, LAMal
15 La franchise de l’assurance ordinaire pour les adultes et les jeunes adultes s’élève à 300 francs (cf. art. 103, al. 1, de l’ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal ; RS 832.102). Elle peut aussi être fixée à 500, 1000, 1500, 2000 ou 2500 francs (cf. art. 93, al. 1, OAMal).
16 Commentaire bâlois relatif à la LAMal/LSAMal, 2020, art. 64 N 6. La participation aux coûts comprend, en outre, une contribution aux frais de séjour hospitalier de 15 francs par jour (cf. art. 64, al. 5, LAMal).
17 Art. 64, al. 3, LAMal
18 Art. 103, al. 2, OAMal. Le Conseil fédéral peut prévoir une participation aux coûts plus élevée pour certaines prestations (art. 64, al. 6, LAMal). Conformément au droit en vigueur, une quote-part plus élevée de 40 % n’est prévue que pour les préparations originales lorsqu’il existe un générique ou un biosimilaire (art. 104a, al. 1bis, OAMal en relation avec l’art. 38a, al. 1, de l’ordonnance du DFI sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie [OPAS ; RS 832.112.31]). Si la quote-part à verser est plus élevée, le montant qui dépasse le taux fixé par la loi ne compte que pour moitié dans le calcul du montant maximal de
700 francs (art. 104a, al. 2, OAMal). Ainsi, dans le cas d’une franchise de 300 francs, la participation maximale aux coûts s’élève à 1000 francs par année civile. Dans le cas d’une franchise de 2500 francs, elle atteint 3200 francs par année civile.
19 Calcul basé sur la collecte des données statistiques individuelles 2021 (EFIND2021, prestations selon la date de traitement) : www.bag.admin.ch/bag/de/home/zahlen-und-statistiken/statistiken-zurkrankenversicherung/individualdaten-zur-krankenpflegeversicherung/statistik.html