Rapport explicatif

est de sensibiliser les personnes assurées aux coûts même si elles ont déjà eu recours à des prestations médicales. La participation aux coûts est plafonnée : en principe, elle ne peut pas excéder la somme de la franchise et du montant maximal. Conformément à l’art. 64, al. 3, LAMal en vigueur, le Conseil fédéral fixe dans les dispositions d’exécution le montant de la franchise et le montant maximal de la quote-part. Ce dernier s’élève actuellement à 700 francs (art. 103, al. 2, OAMal). Le Conseil fédéral peut prévoir une participation aux coûts plus élevée pour certaines prestations (art. 64, al. 6, let. a, LAMal). La personne assurée participe aux coûts dans la limite du montant maximal de la quote-part de 700 francs par an. Si l’ensemble des coûts imputables à la quote-part atteint le montant maximal, la personne assurée n’a plus de quote-part à payer.

Le nouvel art. 64, al. 3^bis, P-LAMal a pour but de permettre l’augmentation du montant maximal de la quote-part en dépit du montant fixé par le Conseil fédéral à l’art. 103, al. 2, OAMal. Les cantons pourraient ainsi augmenter de 50 francs le montant maximal de la quote-part en cas de recours aux services d’urgence. Ils seraient ainsi en mesure de prévoir une augmentation de 50 francs du montant maximal annuel de la quote-part à la charge de la personne assurée chaque fois que cette dernière se rend aux urgences hospitalières. Il n’est pas nécessaire de modifier l’art. 64, al. 4, LAMal, qui se réfère au montant maximal de la quote-part fixé par le Conseil fédéral tel que défini à l’art. 103, al. 2, OAMal, et non à l’augmentation individuelle de ce montant maximal telle que prévue dans le nouvel al. 3^bis.

Il y a lieu d’exempter de cette augmentation les enfants et les femmes enceintes ainsi que les personnes adressées par écrit aux urgences hospitalières par un médecin, un centre de télémédecine ou un pharmacien.

Il appartient au canton dans lequel la personne est assurée de choisir d’augmenter ou non le montant maximal de la quote-part en cas de recours aux urgences hospitalières. L’augmentation s’applique également lorsque la personne assurée se rend aux urgences hospitalières dans un canton qui n’a pas prévu d’augmentation.

Via une demande écrite, toutes les instances habilitées à orienter les patients vers les urgences (médecins, médecins travaillant dans un centre de télémédecine, pharmaciens) confirment que, sur la base de leur évaluation de l’état de santé de la personne assurée et de la situation de cette dernière, elles estiment indiquée une prise en charge aux urgences hospitalières. L’hôpital transmet la demande écrite aux assureurs afin que ceux-ci n’appliquent pas d’augmentation de la quote-part.

Les conséquences juridiques du refus d’un médecin, d’un pharmacien ou d’un centre de télémédecine de fournir une demande écrite pour adresser un patient aux urgences devront encore être examinées de manière approfondie et réglées dans le cadre de l'élaboration des dispositions d'exécution. Celles-ci devront notamment déterminer les possibilités dont disposent les personnes assurées lorsqu'elles ne sont pas adressées par écrit aux urgences.