Rapport explicatif

La décision d’introduire une augmentation du montant maximal de la quote-part est laissée à la discrétion des cantons. Une telle solution est compatible avec la conception du système de santé suisse, qui confère aux cantons de vastes compétences en matière de planification et d’organisation des soins²⁰. Elle permet de tenir compte des différences importantes qui existent entre les cantons en matière de recours aux services d’urgence. Les cantons mèneront des campagnes d’information pour garantir que les assurés comprennent bien la nouvelle réglementation et les éventuelles différences selon les cantons.

La nouvelle réglementation doit s’appliquer en cas de recours à l’ensemble des services d’urgence des hôpitaux admis en Suisse, définis à l’art. 39, al. 1, LAMal.

À titre d’illustration des conséquences, voir les exemples de calcul basés sur des scénarios concrets au chap. 4 de la note de l’OFSP du 26 mars 2024 « Comparaison des propositions de mise en œuvre » (variante 1)²¹.

3.2 Champ d’application et exemptions de l’augmentation du montant maximal de la quote-part en cas de consultation aux urgences hospitalières

La réglementation proposée s’applique uniquement aux personnes assujetties à l’AOS. Elle ne concerne pas les patients au bénéfice d’une assurance selon la LAA ou la LAM.

Sont exemptés de l’augmentation du montant maximal de la quote-part les femmes enceintes jusqu’à huit semaines après l’accouchement, les enfants jusqu’à 18 ans ainsi que les personnes adressées par écrit aux urgences par un médecin, un centre de télémédecine ou un pharmacien.

3.2.1 Femmes enceintes

Il est prévu d’exempter les personnes enceintes de l’augmentation du montant maximal de la quote-part. Les prestations de maternité prévues à l’art. 29, al. 2, LAMal sont exonérées de la participation aux coûts dès le début de la grossesse, conformément à l’art. 64, al. 7, let. a, LAMal. Conformément au droit en vigueur, l’assureur ne peut prélever aucune participation aux coûts des prestations de diagnostic et de traitement des maladies qui sont fournies à partir de la 13^esemaine de grossesse, pendant l’accouchement, et jusqu’à huit semaines après l’accouchement (art. 64, al. 7, let. b, LAMal). La modification de la LAMal²² concernant le deuxième volet de mesures visant à freiner la hausse des coûts prévoit d’ailleurs de faire débuter cette exception à la participation aux coûts non plus à partir de la 13^esemaine de grossesse, mais dès la constatation de la grossesse par un médecin ou une sage-femme.