Projet

Nom et adresse de l'exporta-

8. Signature Date Cachet

teur

9. Validation par l'autorité de l'État du pavillon

Nom/titre Signature Date Cachet (tampon)

10. Informations sur le transport cf. annexe

11. Déclaration de l'importateur

Nom et

Code NC du adresse de Signature Date Cachet

produit

l'importateur

Documents selon l'art.

14, par. 1 et 2 du règle- Références

ment (CE) n°1005/2008

Contrôle à l'impor- Importation Importation Vérification

12. Lieu

tation: autorité autorisée (*) suspendue (*) demandée - date

Déclaration en douane

Numéro Date Lieu

(le cas échéant)

(*) cocher ce qui convient