Rapport explicatif

diagnostics. A noter que des forfaits par cas sont généralement perçus pour des traitements hospitaliers stationnaires.

De telles ventilations des coûts sont difficiles à effectuer, et il faudrait consacrer par la suite beaucoup de temps à démontrer, par exemple dans le cadre d’un recours, que la répartition des coûts était correcte. Par conséquent, toutes les prestations fournies durant une période déterminée à compter du constat d’une consommation excessive d’alcool doivent être soumises à la nouvelle forme de participation aux coûts.

Il suffit à l’assureur d’apporter la preuve que la personne assurée a consommé trop d’alcool et que les prestations lui ont été fournies durant la période définie. Il est dispensé de vérifier si le besoin de traitement provient uniquement, ou en partie seulement, de la consommation d’alcool. De son côté, la personne assurée pourra apporter la preuve de l’absence de causalité naturelle ou adéquate entre sa consommation excessive d’alcool et le traitement qu’il a fallu lui prodiguer (voir plus loin, al. 3, let. b).

Au cas où le problème de santé à traiter au cours de la période décisive aurait d’autres causes que la seule consommation d’alcool, il peut en résulter des prestations coûteuses. C’est, par exemple, le cas si une opération compliquée s’impose après un accident de la circulation ou une rixe. Comme les assurés concernés doivent prendre en charge les coûts de traitement qu’ils ont contribué à occasionner, il n’est pas prévu de montant maximal annuel.

Art. 64a⁰, al. 2

La nouvelle participation aux coûts se montera à 100 % des coûts. Comme elle s’élève à 100 % et que le terme « participation » exclut que la personne assurée doive payer davantage que les coûts occasionnés, il n’est pas permis d’exiger d’elle une quelconque participation aux coûts en sus de ces prestations. Autrement dit, la nouvelle participation aux coûts exclut les autres participations aux frais visées à l’art. 64 (franchise, quote-part et participation aux frais de séjour à l’hôpital). Elle n’est par ailleurs imputée ni à la franchise annuelle, ni au montant maximal de la quote-part (art. 64, al. 3, LAMal et art. 103, al. 2, OAMal).

Art. 64a⁰, al. 3

En principe, la nouvelle participation aux coûts est exigée à partir du moment où une consommation excessive d’alcool a été constatée. Cette règle souffre toutefois deux exceptions :

Let. a

La participation aux coûts ne sera pas perçue si la personne assurée est en mesure de prouver qu’elle n’est pas responsable de sa consommation excessive d’alcool. Tel peut être le cas, notamment, si elle a été forcée à boire. Cette réglementation se réfère à l’art. 54, al 2, CO, qui exempte de toute responsabilité les personnes parvenant à démontrer qu’elles ont été frappées d’une incapacité passagère de discernement sans qu’il y ait eu faute de leur part.

Un autre cas particulier d’absence de faute est réglé à l’al. 4.