Rapport explicatif

Enfin, les coûts liés à la mise en œuvre de la nouvelle réglementation – notamment la facturation et sa vérification – doivent être faibles.

2.3.2 Possibilités de mise en œuvre examinées

La loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA)¹⁸ règle la question de la réduction ou du refus de prestations en espèces dans certains cas (art. 21 LPGA). Les traitements et les soins médicaux pris en charge conformément à la LAMal constituent toutefois des prestations en nature (art. 14 LPGA) et ne peuvent donc pas être réduits sur la base de la LPGA. Une modification de la loi dans ce sens serait disproportionnée.

La possibilité d’une mise en œuvre par analogie avec les dispositions de la loi fédérale sur l’assurance-accidents (LAA)¹⁹ a également été écartée. La LAA permet de réduire ou même d’exclure certaines prestations lorsque l’accident a été provoqué de façon intentionnelle ou par une négligence grave. Aucune prestation d’assurance n’est en particulier allouée si l’assuré a provoqué intentionnellement l’atteinte à la santé (art. 37, al. 1, LAA). Et les indemnités journalières versées pendant les deux premières années qui suivent l’accident sont réduites dans l’assurance des accidents non professionnels si l’assuré a provoqué l’accident par une négligence grave (art. 37, al. 2, LAA). Seules les prestations en espèces (rentes, indemnités journalières) peuvent ainsi être réduites en cas de négligence grave ; il n’existe pas de base légale pour réduire les prestations en nature, dont les traitements médicaux font partie.

2.3.3 Révision de la LAMal

2.3.3.1 Participation aux coûts

La mise en œuvre du projet suppose donc une révision de la LAMal. En principe, cette révision pourrait s’appuyer sur la notion de prestations non prises en charge par l’assurance-maladie obligatoire. Le Conseil fédéral peut en effet désigner les prestations fournies par un médecin dont les coûts ne sont pas pris en charge par l’AOS ou le sont à certaines conditions (art. 33, al. 1, LAMal). La difficulté de cette stratégie consiste toutefois à définir les prestations concernées. Les prestations nécessaires au traitement d’une consommation excessive d’alcool ne sont en effet pas des prestations spécifiques et clairement identifiables. Une perfusion ou un lavage gastrique, par exemple, peuvent être prescrits dans d’autres situations. De plus, une intoxication alcoolique conduit souvent à poser plusieurs diagnostics (des blessures corporelles en cas d’accident ou de bagarre, par exemple).

C’est pourquoi l’introduction d’une nouvelle forme de participation aux coûts (art. 64a⁰ LAMal) s’avère nécessaire. Cette participation aux coûts doit permettre que les coûts des traitements médicaux dus à une consommation excessive d’alcool soient entièrement à la charge de la personne qui en est la cause.