Rapport explicatif

Let. b

La participation aux coûts ne sera pas non plus perçue si la personne assurée est en mesure de prouver qu’il a fallu lui fournir des prestations indépendamment de sa consommation excessive d’alcool. Tel est le cas en l’absence de causalité naturelle ou adéquate entre la consommation excessive d’alcool et le traitement prodigué.

Il existe un lien de causalité naturelle entre un événement spécifique et un dommage si, en l’absence de cet événement, le dommage ne se serait pas produit. Un tel lien serait absent dans l’hypothèse où même sans consommation excessive d’alcool, la personne aurait eu besoin du traitement en question (p. ex., à cause d’une affection préexistante).

Il existe un lien de causalité adéquat si selon le cours ordinaire des choses et l’expérience de la vie, la consommation excessive d’alcool est à même de provoquer une atteinte à la santé similaire à celle survenue, autrement dit si de façon générale, une consommation excessive d’alcool paraît favoriser l’apparition d’une telle atteinte à la santé. A contrario, si une personne décide, après avoir trop bu, de ne pas prendre le volant, si elle s’endort dans son véhicule stationné au bord de la route et si, plus tard, un autre véhicule l’emboutit et la blesse, on a affaire à une causalité certes naturelle, mais pas adéquate.

Art. 64a⁰, al. 4

En complément de l’al. 3, let. a, une personne suivant un traitement médical en raison d’une dépendance à l’alcool depuis six mois au moins est réputée ne pas être responsable de sa consommation excessive d’alcool.

Cette disposition vise à exempter de toute participation aux coûts les assurés qui sont alcoolodépendants et qui s’efforcent depuis au moins six mois de s’affranchir de cette dépendance par un traitement médical. Ce traitement doit expressément porter sur l’alcoolisme. La confirmation correspondante s’obtiendra sans difficulté du médecin traitant. Une telle réglementation vise à éviter à l’assureur ou au fournisseur de prestations de devoir contrôler la présence d’une dépendance pathologique. Elle ne garantit toutefois pas que les personnes dépendantes soient systématiquement exemptées d’une participation aux coûts, d’autant plus que beaucoup d’entre elles sont suivies médicalement depuis moins de six mois, voire n’ont entrepris aucun traitement médical.

Minorité (Steiert, Carobbio Guscetti, Fehr Jacqueline, Gilli, Heim, Lohr, Rossini, Schenker Silvia, van Singer, Streiff)

La proposition de la majorité implique des processus complexes et d’importantes difficultés pratiques. Une formulation un peu plus souple, sans délais fixes et plus attentive à la pratique quotidienne offre un meilleur cadre d’évaluation et une plus grande marge de manœuvre au Conseil fédéral lors de la mise en œuvre. La formulation tient également compte du fait que la consommation excessive d’alcool peut être l’expression de problèmes d’ordre psychique, par exemple une crise d’adolescence. De plus, les diagnostics ne devraient en principe pas figurer dans la loi.