Rapport explicatif

Se fondant sur l’arrêt du Tribunal fédéral ATF 142 V 87, les assureurs ne calculent plus la prime des assurés qui entrent dans l’assurance ou en sortent en cours de mois (naissance, décès, départ à l’étranger, arrivée de l’étranger ou assujettissement à l’assurance militaire) pour le mois entier, mais par jours. Par conséquent, pour le calcul des effectifs moyens d’assurés, ils doivent désormais additionner les jours d’assurance et les diviser par 365 (ou 366 pour les années bissextiles).

Exemple : un assureur assure trois personnes sur une année bissextile. La première est assurée du 1^erjanvier au 31 décembre (366/366 = 1), la deuxième est née le 15 mars ((17+275)/366 = 0,797814), la troisième décède le 3 juillet ((182+3)/366 = 0,505464). L’effectif moyen des assurés de cet assureur est donc de 2.30328 (1 + 0,797814 + 0,505464).

Comme l’art. 28b, al. 2, let. h, utilise le terme « effectif des assurés », ce terme doit aussi être utilisé dans le titre de l’art. 29 à la place de celui d’« effectif de risques ». Et comme cette disposition régit le calcul de l’effectif moyen des assurés, le titre doit être complété par l’adjectif « moyen ».

3.6 Art. 36a Prise en charge des coûts dans le cadre de la coopération transfrontalière

Depuis 2006, l’AOS peut, en vertu de l’art. 36a OAMal, prendre en charge dans le cadre de projets pilotes le coût de prestations fournies à l’étranger, dans des zones frontières. Il existe actuellement deux projets de ce type, dans l’espace Bâle/Lörrach et un entre le canton de Saint-Gall et le Liechtenstein, qui ont fait leurs preuves. Cela permet de renforcer les régions frontalières suisses et d’améliorer l’offre de soins dans les régions frontalières, ce qui correspond aussi à un besoin de ces dernières.

Pour que les projets pilotes en cours puissent être poursuivis durablement et que d’autres coopérations transfrontalières puissent se mettre en place, une base légale formelle était nécessaire ; elle a été créée par la révision de la LAMal du 30 septembre 2016.

Comme l’art. 34, al. 2, de la loi ne contient qu’une norme de délégation au Conseil fédéral, celui-ci a précisé dans son message du 18 novembre 2015 (FF 2016 1) qu’il entendait, pour la conception de la coopération transfrontalière, s’en tenir au cadre défini pour les projets pilotes actuels. Le Conseil fédéral a déjà énuméré dans son message les conditions auxquelles la coopération transfrontalière sera liée. Ces conditions s’inspirent étroitement de celles de l’art. 36a OAMal applicable aux projets pilotes. Il convient de ne pas viser une plus grande ouverture.

C’est pour cette raison que les conditions actuellement applicables aux projets pilotes sont reprises autant que possible pour la coopération transfrontalière durable. Aussi, dans quelques dispositions de l’art. 36a OAMal, le terme de projets pilotes est-il simplement remplacé par celui de programmes de coopération transfrontalière, lesquels ne seront pas soumis à une limitation dans le temps. La règle selon laquelle un ou plusieurs cantons frontaliers et un ou plusieurs assureurs doivent présenter la demande conjointement est déplacée de l’al. 3 à l’al. 2, car elle concerne la demande et ne constitue pas une exigence relative au programme. La disposition touchant la limitation des projets pilotes dans le temps est supprimée. Il y a en outre déplacement des alinéas et des lettres. On ne commente ciaprès que les dispositions qui ont fait l’objet d’un changement matériel.

Al. 1

Le nouvel al. 1 correspond matériellement à l’al. 1 actuel, à ceci près que c’est l’OFSP et non plus le Département fédéral de l’intérieur (DFI) qui pourra autoriser des programmes de coopération transfrontalière. L’art. 56 LSAMal prévoit que l’OFSP exerce la surveillance conformément à cette loi. C’est par conséquent l’OFSP qui est compétent pour autoriser un assureur à pratiquer l’assurance-maladie sociale. Pour cette raison, l’OFSP devrait également être compétent pour autoriser la coopération transfrontalière.

Al. 3, let. a