Rapport explicatif

La LAMal dispose également que les assurés participent aux coûts des prestations dont ils bénéficient en acquittant, premièrement, un montant fixe par année (franchise), deuxièmement, 10 % des coûts qui dépassent la franchise (quote-part), et troisièmement, une contribution aux frais de séjour en cas d’hospitalisation (art. 64 LAMal). Actuellement, la franchise s’élève à 300 francs par an (art. 103, al. 1, de l’ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie [OAMal]⁴). Elle est désignée ci-après par le terme « franchise ordinaire ». Aucune franchise n’est exigée pour les enfants (art. 64, al. 4, LAMal). Sont considérés comme des enfants les assurés qui n’ont pas atteint l’âge de 18 ans révolus (art. 61, al. 3, LAMal).

Enfin, la LAMal prévoit que l’assurance obligatoire des soins peut être souscrite sous une forme particulière. Le Conseil fédéral peut ainsi autoriser une forme d’assurance qui permet à l’assuré de verser une participation aux coûts plus élevée que celle qui est prévue à l’art. 64 LAMal en contrepartie d’une réduction de prime (art. 62, al. 2, let. a, LAMal).

Le Conseil fédéral a intégré cette forme d’assurance dans l’OAMal en la qualifiant d’assurance avec franchise à option. Les assureurs sont libres d’offrir ce type d’assurance à leurs clients. Le montant des franchises⁵ est fixé dans l’ordonnance, les assureurs n’étant cependant pas tenus d’offrir tout l’éventail des franchises existantes (art. 93, al. 1, OAMal).

Le montant maximal de la réduction de primes⁶ par année civile ne doit pas dépasser 70 % du risque de participer aux coûts assumé par les assurés ayant choisi une franchise plus élevée (art. 95, al. 2^bis, OAMal).

Le Conseil fédéral a établi les règles régissant le début et la fin de la couverture d’assurance considérée : l’assuré ne peut choisir une franchise plus élevée que pour le début d’une année civile. Le passage à une franchise moins élevée ou à une autre forme d’assurance ainsi que le changement d’assureur sont possibles pour la fin d’une année civile et moyennant préavis (art. 94 OAMal).

Les assurés qui choisissent une forme d’assurance impliquant une franchise plus élevée endossent une plus grande responsabilité individuelle : ils supportent seuls le risque de devoir payer une plus grande part des frais médicaux en cas de maladie. C’est sur ce point que porte le projet de la commission. En modifiant la LAMal, la commission entend éviter qu’un assuré puisse, de façon opportuniste, renoncer temporairement, en fonction de son état de santé, à cette responsabilité individuelle en abaissant provisoirement le montant de sa franchise, par ex. avant une intervention chirurgicale programmée, pour la relever ultérieurement.

4 RS 832.102