Progetto

Allegato 1 Avamprogetto dell' "Ordinanza dell'USTRA concernente l'ordinanza sul controllo della circolazione stradale", con spiegazioni

Allegato 3 Rapporto sull'esame medico relativo all'assunzione di alcol, stupefacenti o medicinali (Art. 24 cpv. 3 e art. 28 cpv. 3)

1 Identità

Cognome: Nome: Data di nascita:

Sesso: maschile femminile

Indirizzo:

Peso: kg Statura: cm

2 L'interessato era:

automobilista motociclista ciclomotorista

ciclista pedone

21 Data e ora:

il: alle:

22 Data e ora del prelievo di sangue:

10 ml 20 ml il: alle:

23 Data e ora del prelievo delle urine:

(ca. 100 ml) il: alle:

3 Malattie:

4 Trattamento medico (medicazione in caso di no sì, quali? urgenza)

5 Dichiarazioni dell'interessato riguardo all'assunzione di alcol, stupefacenti, medicinali

Abitudini di consumo:

Programma di metadone: sì no

51 Prima dell'evento:

Che cosa/quanto?

Come? (per

stupefacenti/medicinali) da a

Quando? da a Fine dell'assunzione di alcol

52 Dopo l'evento:

Che cosa/quanto?

Come? (per

stupefacenti/medicinali) da a

Quando? da a Fine dell'assunzione di alcol

53 Dichiarazioni dell'interessato riguardo a un'eventuale ulteriore assunzione di

alcol

6 Dichiarazioni dell'interessato riguardo al sonno

Ha dormito l'ultima volta il: data: da: a:

7 Dichiarazioni dell'interessato riguardo all'ultima assunzione di alimenti Firma dell'assistente: