Projet

Annexe 1 Projet d’« ordonnance de l’OFROU concernant l’ordonnance sur le contrôle de la circulation routière » avec commentaires

Annexe 3 Rapport de l’examen médical sur la consommation d’alcool, de stupéfiants ou de médicaments (art. 24, al. 3, et 28, al. 3)

1 Identité

Nom: Prénom: Date de naissance: Sexe: masculin féminin

Adresse:

Poids: kg Taille: cm

2 L’intéressé(e) était:

Automobiliste Motocycliste Cyclomotoriste Cycliste Piéton

21 Date et heure de l’événement:

le: à: heures

22 Date et heure du prélèvement de sang:

10 ml 20 ml le: à: heures

23 Datet et heure de la récolte des urines:

(env. 100 ml) le: à: heures

3 Antécédents médicaux:

4 Traitement médical (médicaments prescrits en non oui, lesquels? cas d’urgence):

5 Déclarations de l’intéressé(e) concernant sa consommation d’alcool, de stupéfiants, de médicaments

Habitudes de

consommation:

Programme de méthadone: oui non

51 Avant l’événement:

Quoi/quelle quantité?

Comment? (pour les

stupéfiants/ de à

médicaments)

Quand? de à Fin de la consommation d’alcool

52 Après l’événement:

Quoi/quelle quantité?

Comment? (pour les

stupéfiants/ de à

médicaments)

Quand? de à Fin de la consommation d’alcool

53 Déclarations de l’intéressé(e) quant à une éventuelle consommation

ultérieure d’alcool

6 Déclarations de l’intéressé(e) quant au sommeil

A dormi pour la dernière fois le: date: De: à:

7 Déclarations de l’intéressé(e) quant à la dernière ingestion d’aliments (genre, quantité, heure) Signature de l’auxiliaire: