Vorlage

Beilage 1 Entwurf inkl. Erläuterungen zur "Verordnung des ASTRA zur Strassenverkehrskontrollverordnung"

Anhang 3 Protokoll der ärztlichen Untersuchung auf Alkohol-, Betäubungs- oder Arzneimittelkonsum (Art. 24 Abs. 3 und 28 Abs. 3)

1 Personalien

Name: Vorname: Geboren:

Geschlecht: männlich weiblich

Adresse:

Gewicht: kg Grösse: cm

2 Die Person war:

Motorwagenführer/in Motorradführer/in Motorfahrradführer/in Radfahrer/in Fussgänger/in

21 Datum und Zeitpunkt des Ereignisses:

am: um: Uhr

22 Datum und Zeitpunkt der Blutentnahme:

10 ml 20 ml am: um: Uhr

23 Datum und Zeitpunkt der Urinasservierung:

(ca. 100 ml) am: um: Uhr

3 Krankheiten:

4 Ärztliche Behandlung (Notfallmedikation): nein ja, welche?

5 Angaben der Person betreffend Einnahme von Alkohol, Betäubungs-, Arzneimitteln

Konsumgewohnheiten:

Methadonprogramm: ja nein

51 Vor dem Ereignis:

Was/wie viel?

Wie? (bei Betäubungs-/

Arzneimitteln) von bis

Wann? von bis Trinkende bei Alkohol 52 Nach dem Ereignis:

Was/wie viel?

Wie? (bei Betäubungs-/

Arzneimitteln) von bis

Wann? von bis Trinkende bei Alkohol

53 Angaben der Person zu allfälligem Nachtrunk

6 Angaben der Person zum Schlaf

Letztmals geschlafen am: Datum: von: bis:

7 Angaben der Person zu Art, Menge, Zeit der letzten Nahrungsaufnahme Unterschrift der Hilfsperson: