Erläuternder Bericht

Heute ist für alle Leistungen der Pflege zu Hause und im Pflegeheim gleichermassen eine ärztliche Anordnung oder ein ärztlicher Auftrag erforderlich. Mit der vorgeschlagenen Gesetzesänderung wird neu ein Unterschied gemacht zwischen direkt zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung erbrachten Leistungen der Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner (Abklärung, Beratung und Koordination sowie Grundpflege) und solchen, die sie auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin erbringen können (Behandlungspflege). Artikel 7 KLV ist anzupassen, so dass klar wird, dass die Vergütung der Leistungen nach Absatz 2 Buchstabe b (Behandlungspflege) nach wie vor vom Vorliegen eines ärztlichen Auftrags oder einer ärztlichen Anordnung abhängig ist. Die Kompetenz ist vom Bundesrat an das EDI delegiert.

Nach Artikel 56 des Gesetzes muss sich der Leistungserbringer in seinen Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist. Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung verweigert werden. Gestützt auf diese Bestimmungen überprüfen die Versicherer die Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringer. Dies erfolgt nach einer von den Versicherern und den Leistungserbringern vertraglich festgelegten Methode (Art. 56 Abs. 6 KVG). Für den Bereich der ärztlichen Leistungen erfolgt die Überprüfung systematisch. Die Tarifpartner haben vereinbart, dass die bisher verwendete Varianzanalyse von den Versicherern und Leistungserbringern gemeinsam weiterentwickelt werden soll. Die Erläuterungen von santésuisse zur bei der Rechnungsprüfung herangezogenen Rechnungstellerstatistik zeigen, dass in die Wirtschaftlichkeitsprüfung zwar die vom Arzt veranlassten Kosten für Arzneimittel und Physiotherapie, nicht aber jene für die Pflege zu Hause und im Pflegeheim einfliessen34.

Das Wirtschaftlichkeitsgebot gilt grundsätzlich auch für die Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner. Auch sie werden vom Gesetz verpflichtet, mit den Versicherern vertraglich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit festzulegen. Heute wird die Überprüfung der Wirtschaftlichkeit durch die Versicherer in den Administrativverträgen mit den Verbänden der Leistungserbringer geregelt (s. Ziff. 2.4.5). Dabei sind in der Regel Kontrollbesuche der Versicherer bei den Leistungserbringern vorgesehen. Eine Kontrolle über die Einstufung des Pflegebedarfs übt jedoch auch der Arzt oder die Ärztin aus, der oder die das Formular zur Erhebung des Pflegebedarfs unterschreibt. Fällt diese Kontrolle weg, bleibt noch die Kontrolle durch die Kontrollbesuche der Versicherer bei den Leistungserbringern. Die Versicherer kennen die einzelnen Patientinnen und Patienten und deren Geschichte vor allem aus den Akten. Deshalb können falsche und insbesondere zu hohe Einstufungen weniger gut erkannt werden als im Fall, in dem der behandelnde Arzt bzw. die behandelnde Ärztin ein Formular unterschreiben muss.