Rapport explicatif

En vertu de l’art. 56, de la loi, le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l’intérêt de l’assuré et le but du traitement, et l’assurance obligatoire des soins peut refuser la rémunération des prestations qui dépassent cette limite. Sur la base de cette disposition, les assureurs contrôlent le caractère économique des fournisseurs de prestations, conformément à une méthode convenue contractuellement entre les assureurs et les fournisseurs de prestations (art. 56, al. 6, LAMal). Dans le domaine des prestations médicales, ce contrôle est effectué de manière systématique. Les partenaires tarifaires ont convenu que l’analyse de variance utilisée jusqu’à présent doit être développée conjointement par les assureurs et les fournisseurs de prestations. Les explications de santésuisse portant sur la statistique des auteurs des factures utilisée dans la vérification des comptes montrent que le contrôle du caractère économique prend en compte les coûts ordonnés par le médecin pour les médicaments et la physiothérapie, mais pas ceux liés aux soins à domicile ou en EMS34.

Les infirmiers et les infirmières sont eux aussi soumis au principe du caractère économique. En effet, la loi leur impose de convenir contractuellement avec les assureurs d’une méthode visant à contrôler le caractère économique des prestations. Actuellement, le contrôle du caractère économique est réglé par les assureurs dans le cadre des conventions administratives établies avec les associations faîtières de fournisseurs de prestations (cf. ch. 2.4.5), qui prévoient généralement des visites de contrôle réalisées par les assureurs auprès des fournisseurs de prestations. Toutefois, le médecin qui signe le formulaire établissant le besoin en soins contrôle également la classification dudit besoin. En l’absence de ce contrôle, il reste toujours la vérification opérée lors la visite de contrôle de l’assureur auprès des fournisseurs de prestations. Toutefois, les assureurs connaissent les patients essentiellement par les éléments disponibles dans les dossiers individuels, aussi leur est-il moins facile d’identifier des classifications erronées, en particulier lorsque le besoin en soins est surévalué, que dans le cas où le médecin traitant doit signer un formulaire.

6 Relation avec le droit européen

6.1 Droit de l’Union européenne

Aux termes de l’art. 3, par. 3, al. 2, du Traité sur l’Union européenne35, l’Union a pour mission de promouvoir la justice et la protection sociales. La libre circulation des travailleurs à l’intérieur de l’Union est fixée à l’art. 45, du Traité sur le fonctionnement de l’Union européenne (TFUE)36. Le principe de la libre circulation requiert une coordination des régimes nationaux de sécurité sociale, ce que prévoit l’art. 48, TFUE. Le droit européen ne prévoit pas l’harmonisation des régimes nationaux de sécurité sociale, les Etats membres conservant la faculté de déterminer la conception, le champ d’application personnel, les modalités de financement et l’organisation de leur système de sécurité sociale. La coordination des régimes