Erläuternder Bericht

oder 71b KVV auch ausserhalb der Zulassung von Swissmedic oder ausserhalb der SL von der OKP vergütet werden. Dies ist dann der Fall, wenn ein sog. Behandlungskomplex¹ vorliegt oder wenn das Arzneimittel der Behandlung einer Krankheit dient, welche tödlich verläuft oder schwere und chronische gesundheitliche Probleme nach sich zieht und keine andere wirksame Behandlungsmethode verfügbar ist. Die OKP übernimmt die Kosten der Arzneimittel in den Fällen der Artikel 71a und 71b KVV nur auf besondere Gutsprache des Versicherers, nach erfolgter Empfehlung durch den Vertrauensarzt. Der Versicherer legt die Höhe der Vergütung fest und die Kosten müssen in einem angemessenen Verhältnis zum therapeutischen Nutzen stehen. Artikel 71a und 71b KVV gilt für alle Arzneimittel, auch für Arzneimittel gegen seltene Krankheiten. Mit der Einführung der Artikel 71a und 71b KVV sollte nicht zuletzt die bundesgerichtliche Rechtsprechung verankert und so Rechtssicherheit geschaffen werden.

Von Seiten der Versicherer, Vertrauensärzte und Onkologen wurden nach dem Inkrafttreten der Artikel 71a und 71b KVV am 1. März 2011 Modelle entwickelt, um den Nutzen dieser Arzneimittel zu bewerten. Die Vertrauensärzte und Versicherer sind bestrebt, dass die Gesuche möglichst einheitlich beurteilt werden. Letztlich liegt es aber immer im Ermessen der Versicherer, nach vorgängiger Konsultation des Vertrauensarztes, über eine Kostengutsprache zu entscheiden, da jeder Patient einen Einzelfall darstellt, der individuell zu beurteilen ist. Somit ist nicht auszuschliessen, dass versicherte Personen, welche die gleiche Arzneimitteltherapie in Anspruch nehmen, je nach Krankenversicherer unterschiedlich beurteilt werden. Der Bundesrat hat sich u.a. in seiner Antwort zur Motion 12.3816 "Gleichbehandlung der Patientinnen und Patienten beim Zugang zu Medikamenten" dahingehend betäuert, er sei sich der Problematik von allenfalls ungleicher Kostenerstattung durch die Versicherer bewusst und er hat das BAG entsprechend beauftragt, die Entwicklung in diesem Bereich laufend zu beobachten und bis Ende 2013 zu evaluieren.

Die Evaluation der Umsetzung dieser Artikel mittels einer schriftlichen Befragung aller Krankenversicherer und ihrer vertrauensärztlichen Dienste (VAD) kam zum Schluss, dass sich die prozessualen Voraussetzungen für einen rechtsgleichen Zugang zu wirksamen Therapien nach Inkrafttreten der Artikel 71a und 71b KVV verbessert haben. Sie können aber weiter optimiert werden. Bei den vergüteten Preisen besteht teilweise noch Sparpotenzial. Die Bearbeitungsdauer der Kostengutsprachegesuche und die Praktikabilität der Umsetzung lassen sich noch optimieren. Entsprechende Massnahmen können von den Versicherern und vertrauensärztlichen Diensten selbst erarbeitet und umgesetzt werden. Der Bund kann dies mit Anpassungen auf regulatorischer Ebene jedoch unterstützen (siehe Ergebnisse der Evaluation unter: http://www.bag.admin.ch/evaluation/01759/02074/13897/index.html?lang=de).

Zudem hat der Bundesrat das Postulat 10.4055 („Nationale Strategie zur Verbesserung der gesundheitlichen Situation von Menschen mit seltenen Krankheiten“) angenommen, welches den Bundesrat beauftragte, in Zusammenarbeit mit den betroffenen Organisationen und Fachpersonen sowie mit den Kantonen eine nationale Strategie für seltene Krankheiten zu erarbeiten. Der Bundesrat hat in der Folge am 15. Oktober 2014 ein nationales Konzept zu seltenen Krankheiten und am 13. Mai 2015 dessen Umsetzungsplan verabschiedet. Das Ziel des Konzepts Seltene Krankheiten ist, Patientinnen und Patienten, die unter einer seltenen Krankheit leiden, eine gute medizinische Betreuung und einen einfachen Zugang zu Hilfe zu gewährleisten. Massnahme 13 des Konzeptes sieht vor, dass standardisierte Verfahren für eine verbesserte Zusammenarbeit zwischen Ärzteschaft, Vertrauensärzten und Versicherern implementiert werden (u.a. Kostengutsprachegesuche für Artikel 71a und 71b KVV, Prüfung weiterer Massnahmen zur Verbesserung der Umsetzung). Mit den Anpassungen in Bezug auf die Artikel 71a und 71b KVV kann ein wichtiger Bestandteil des Konzeptes erfüllt werden.