Rapport explicatif

cas lorsqu’il existe ce qu’on appelle un complexe thérapeutique¹ ou lorsque le médicament sert à traiter une maladie dont l’évolution est mortelle ou entraîne des problèmes de santé graves et chroniques, et qu’aucune autre méthode de traitement efficace n’est disponible. Dans les cas visés aux art. 71a et 71b OAMal, l’AOS ne prend en charge les coûts des médicaments que sur garantie spéciale de l’assureur, sur recommandation du médecin-conseil. L’assureur fixe le montant de la prise en charge, et le rapport entre la somme à rembourser et le bénéfice thérapeutique du médicament doit être adéquat. Les art. 71a et 71b OAMal sont applicables même aux médicaments utilisés pour traiter les maladies rares. Leur inscription dans l’ordonnance visait notamment à ancrer la jurisprudence du TF dans la législation et à dissiper ainsi le flou juridique.

Les assureurs, les médecins-conseils et les oncologues ont élaboré des modèles pour évaluer le bénéfice de médicaments utilisés dans les cas évoqués aux articles 71a et 71b OAMal. Les médecins-conseils et les assureurs s’efforcent d’évaluer les demandes de la manière la plus uniforme possible. Cependant, en fin de compte, la décision d’accorder une garantie de prise en charge relève toujours de la marge d’appréciation des assureurs, après consultation du médecin-conseil, car chaque patient représente un cas particulier, qui doit être évalué individuellement. Il n’est donc pas exclu que des assurés qui recourent au même traitement médicamenteux voient leur cas apprécié différemment selon l’assureur-maladie. Notamment dans sa réponse à la motion 12.3816 « Accès aux médicaments. Egalité de traitement des patients », le Conseil fédéral a souligné qu’il était conscient de la problématique d’une possible inégalité dans le remboursement des coûts par les assureurs, et il a chargé l’OFSP de suivre l’évolution dans ce domaine et de l’évaluer jusqu’à fin 2013.

L’évaluation de la mise en œuvre de ces articles au moyen d’une enquête écrite auprès de tous les assureurs et de leurs services de médecins-conseils a abouti à la conclusion que les conditions procédurales d’une égalité de droit dans l’accès à des thérapies efficaces se sont améliorées depuis l’entrée en vigueur des art. 71a et 71b OAMal. Mais elles peuvent encore être optimisées. Un potentiel d’économies existe encore parfois sur les prix remboursés. La durée de traitement des demandes de garantie de prise en charge des coûts et l’applicabilité de la mise en œuvre peuvent encore être améliorées. Les mesures nécessaires peuvent être élaborées et mises en œuvre par les assureurs eux-mêmes et leurs services de médecins-conseils, mais la Confédération peut les soutenir dans cette tâche moyennant des adaptations au niveau de la réglementation (voir les résultats de l’évaluation sous : http://www.bag.admin.ch/evaluation/01759/02074/13897/index.html?lang=fr [résumé en français]).

De plus, le Conseil fédéral a proposé d’accepter le postulat 10.4055 (« Une stratégie nationale pour améliorer la situation médicale des personnes souffrant de maladies rares »), qui le chargeait d’élaborer, en collaboration avec les organisations concernées, les spécialistes et les cantons, une stratégie nationale pour les maladies rares. Le Conseil fédéral a adopté par la suite, le 15 octobre 2014, un concept national « Maladies rares » et, le 13 mai 2015, le plan de mise en œuvre de celui-ci. L’objectif du concept est de garantir aux patients souffrant de maladies rares des soins médicaux de qualité et un accès facile à l’aide dont ils ont besoin. La mesure 13 du concept prévoit la mis en place de procédures standardisées pour améliorer la collaboration entre médecins, médecins-conseil et assurances (entre autres, demande de garantie de prise en charge des coûts pour les art. 71a et 71b OAMal, examen de mesures supplémentaires en vue d’améliorer la mise en œuvre de ces articles). Les adaptations apportées en lien avec les art. 71a et 71b OAMal permettent de réaliser une composante importante du concept.