Erläuternder Bericht

2. Schweregradbereinigte Fall- resp. Tageskosten bei einem Vergütungsmodell vom Typus DRG

Gestützt auf Artikel 49 Absatz 1 KVG soll die generelle Orientierungsbasis für die anschliessende spitalindividuelle Preisfindung mittels einem Benchmark definiert werden, welcher grundsätzlich kostenbasiert zu erfolgen hat. Die Voraussetzung für die Ermittlung eines Benchmarkwerts ist eine einheitliche Herleitung der benchmarkrelevanten Fallkosten vorderhand im akutstationären SwissDRG-Bereich. Diese schweregradbereinigten bzw. Case Mix Index (CMI)-bereinigten Fallkosten sind unter anderem auch Bestandteil der Publikation der Betriebsvergleiche nach Artikel 49 Absatz 8 KVG. Im Allgemeinen hat das Bundesverwaltungsgericht festgehalten, dass die Anwendung der Rechnungslegungs- bzw. Tarifherleitungsmodelle REKOLE und ITAR_K von H+ Die Spitäler der Schweiz, aufgrund deren Bedeutung und Verbreitung grundsätzlich nicht in Frage zu stellen sind.⁴⁹ Die Kostenträgerrechnungen der Leistungserbringer sollten die notwendigen schweregradbereinigten Fallkosten ausweisen.

Für die neuen gesamtschweizerisch einheitlichen Tarifstrukturen, die auf schweregrad abhängigen Tagespauschalen beruhen wie im Bereich der stationären Psychiatrie und künftig voraussichtlich im Bereich der stationären Rehabilitation, hat die Herleitung ebenfalls einheitlich und grundsätzlich analog zu den Fallkosten zu geschehen. Dadurch ergeben sich Day Mix Index (DMI)-bereinigte Tageskosten als Angabe über den durchschnittlichen Schweregrad der Fälle in einem Spital. Im Rahmen der Tarifverhandlungen und Genehmigung bzw. Festsetzung der Tarife sollte eine einheitliche Herleitung der schweregradbereinigten Fall- resp. Tageskosten überprüft werden. Die Vorgaben bezüglich Herleitungsschritte orientieren sich grundsätzlich an dem bisher bekannten Vorgehen der Kantone in der Kompetenz als Genehmigungs- und Festsetzungsbehörde und dem Vorgehen der Preisüberwachung. Artikel 10a^bisVKL hält neu eine einheitliche Vorgehensweise zur Herleitung fest.

III. Besonderer Teil: Erläuterung der einzelnen Bestimmungen

Artikel 9 Absatz 5bis zweiter Satz

Die neu vorgesehene Bestätigung der externen Revisionsstelle (sog. VKL-Testat) soll festhalten, dass das vom betreffenden Spital gewählte Rechnungslegungsmodell resp. die bereitzustellende Kostenrechnung nicht von den Bestimmungen der VKL abweicht.

Artikel 10abis Herleitung der schweregradbereinigten Kosten bei einem Vergütungsmodell vom Typus DRG

Die Bestimmungen übernehmen weitgehend die von den Kantonen und der Preisüberwachung ausgearbeiteten Herleitungsschritte. Bei der Vergütung mittels schweregradabhängigen Tagespauschalen erfolgt die Herleitung für schweregradbereinigte Tageskosten grundsätzlich analog.

Absatz 1 weist zusätzlich darauf hin, dass allfällige Zuschläge für Debitorenverluste nicht zu berücksichtigen sind (Art. 64a KVG und Art. 42 Abs. 2 KVG).

Buchstabe a enthält eine nicht abschliessende Aufzählung von Leistungen, deren Kosten nicht durch die OKP zu vergüten sind, falls sie dennoch auf den baseraterelevanten Kostenträgern geführt wurden wie die gemeinwirtschaftlichen Leistungen. So sind beispielsweise Kosten für Sicherheitspersonal bei der Herleitung der schweregradbereinigten Kosten abzuziehen. Die Aufrechterhaltung der Sicherheit stellt grundsätzlich eine Aufgabe der Gemeinden oder der Kantone dar, deren Kosten nicht zu Lasten der OKP abgerechnet werden können. Eine Ausnahme bildet beispielsweise die stationäre Behandlung in der geschlossenen Abteilung einer Psychiatrie im Zusammenhang mit gewaltbereiten Patienten.

Weiter abzuziehen sind die Kosten für Public Relations und Marketing, welche der Leistungserbringer freiwillig erbringt und durch diesen selber zu tragen sind. Davon ausgenommen sind die Publikationen von Qualitätsindikatoren (z.B. BAG, ANQ) oder der schweregradbereinigten Fallkosten.