Erläuternder Bericht

Kostenvergütung im Spital durch die Unfallversicherung

I. Ausgangslage

Die Zusammenarbeit und die Tarife werden in der obligatorischen Unfallversicherung in Form von vertraglichen Vereinbarungen zwischen den Versicherern und den Leistungserbringern festgelegt; es gilt das sogenannte Vertragsprimat (Art. 56 Abs. 1 UVG). Dies bedeutet, dass die Unfallversicherer im Rahmen der Gewährleistung einer ausreichenden Versorgung bestimmen, mit welchen Spitälern sie einen Tarifvertrag eingehen und welche Spitäler sie damit als Leistungserbringer zu Lasten der obligatorischen Unfallversicherung anerkennen. Die in Artikel 10 Absatz 2 UVG erwähnte freie Spitalwahl der versicherten Person ist nicht unbeschränkt, sondern bezieht sich auf den Kreis der Vertragsspitäler der Unfallfallversicherer. So legt Artikel 15 Absatz 1 UVV fest, dass die versicherte Person Anspruch auf die Behandlung, Verpflegung und Unterkunft in der allgemeinen Abteilung eines Spitals hat, mit dem ein Tarifvertrag abgeschlossen wurde. Weiter basiert die obligatorische Unfallversicherung auf dem Naturalleistungsprinzip. Dieses besagt, dass der Versicherer der versicherten Person eine umfassende, wirtschaftliche, zweckmässige und wirksame Behandlung gewährt. Die medizinische Leistung wird vom Versicherer in Auftrag gegeben und stellt eine Sachleistung des Versicherers dar, was ihm erlaubt, Einfluss auf den Ablauf sowie die Entwicklung von Behandlungen und medizinischen Massnahmen zu nehmen. Auf der anderen Seite ist der Versicherer Schuldner des Leistungserbringers.

Aktuell bestehen in der Praxis Probleme, weil Artikel 15 Absatz 2 UVV zur Analogietaxe unterschiedlich ausgelegt wird. So häufen sich Fälle, wo ohne vorgängige Kostengutsprache des Unfallversicherers Behandlungen in einem Spital ohne Tarifvertrag durchgeführt werden. Das behandelnde Spital stellt dem zuständigen Versicherer alsdann Rechnung und beruft sich dabei auf die Regelung zur Analogietaxe und beansprucht die gleiche Entschädigung wie das nächstgelegene Vertragsspital. Bei der Durchführung einer Behandlung in einem Nichtvertragsspital ohne vorgängige Kostengutsprache gilt jedoch grundsätzlich nicht das Naturalleitungs-, sondern das Kostenvergütungsprinzip. Entsprechend hat das Spital keinen direkten Vergütungsanspruch gegenüber dem Versicherer, sondern lediglich gegenüber der versicherten Person. Zudem kann es nicht ohne weiteres den gleichen Tarif beanspruchen wie das nächstgelegene Vertragsspital.

II. Änderung von Artikel 15 Absatz 2 UVV

In der obligatorischen Unfallversicherung gilt keine unbeschränkte freie Spitalwahl. Eine solche hätte zur Folge, dass die Versicherer die Behandlung in allen Spitälern entschädigen müssten und nicht nur in denjenigen, mit denen sie einen Zusammenarbeits- und Tarifvertrag abgeschlossen haben, wie dies im Gesetz (Art. 56 Abs. 1 UVG) sowie in der Verordnung (Art. 68 Abs. 3 UVV) vorgesehen ist. Die für das Unfallversicherungsrecht fundamentalen Grundsätze des Vertragsprimats und des Naturalleistungsprinzips würden vollständig unterlaufen, wenn die vertragslose Institution zwar keine vertraglichen Pflichten einhalten müsste, aber aufgrund der Analogietaxe dennoch eine tarifarische Vergütung wie ein Vertragsspital beanspruchen könnte. Das Interesse der Spitäler mit der Medizinaltarif-Kommission UVG (MTK) Verträge einzugehen wäre gering, da in jedem Fall unfallversicherte Patienten behandelt werden könnten. Dabei würden die Versicherer den Einfluss im Rahmen des Naturalleistungsprinzips auf die Leistungserbringer verlieren; zudem könnten sie ihre Zahlungsverpflichtung gemäss Tarif nicht länger davon abhängig machen, dass die Leistungen den Erfordernissen von Zweckmässigkeit (Art. 48 UVG) und Wirtschaftlichkeit (Art. 54 UVG) genügen und dass die Qualität sichergestellt wird.

Um zu präzisieren, dass sich die unfallversicherten Patienten grundsätzlich in einem Vertragsspital behandeln lassen müssen und dass lediglich aus medizinischen Gründen von diesem Grundsatz abgewichen werden kann, muss Artikel 15 Absatz 2 UVV entsprechend präzisiert werden. Im neuen Artikel 15 Absatz 2^bisUVV wird der Begriff der medizinischen Gründe definiert. Eine Ausnahme von der Behandlung in einem Vertragsspital ist demnach ausdrücklich nur in einer medizinischen Notfallsituation und beim Fehlen des medizinischen Versorgungsangebots zulässig.