Erläuternder Bericht

Reha⁸. TARPSY hat eine starke Tageskomponente, indem die Vergütung durch eine degressive Tagespauschale erfolgt⁹. Die Tageskomponente wird mit grosser Wahrscheinlichkeit auch im künftigen Tarifsystem des Rehabilitationsbereichs ST Reha beibehalten. Im Gegensatz zum akutsomatischen Bereich, wo die Vergütung nach SwissDRG pro Fall erfolgt, wird deshalb für den rehabilitativen und psychiatrischen Bereich weiterhin die Gefahr bestehen, dass die Spitäler bei freien Kapazitäten die Aufenthaltsdauer der Patientinnen und Patienten verlängern, um mehr Einnahmen pro Fall zu generieren, was nicht im Sinne einer wirtschaftlichen und qualitativen Leistungserbringung ist. Es ist demzufolge wichtig, dass die Möglichkeit einer Kapazitätsplanung bzw. der Festsetzung von maximalen Bettenzahlen pro Spital in den Planungskriterien weiterhin verankert bleibt.

Artikel 58d Beurteilung der Wirtschaftlichkeit und der Qualität

Artikel 58d enthält nähere Bestimmungen zur Umsetzung der nach Artikel 58b Absatz 4 Buchstabe a erwähnten Kriterien der Wirtschaftlichkeit und Qualität im Rahmen der Bestimmung des Angebots, der auf der Liste zu sichern ist.

Die Wirtschaftlichkeitsprüfung erfolgt durch einen Effizienzvergleich aufgrund der schweregradbereinigten Kosten in Spitälern und Geburtshäusern beziehungsweise der nach dem Pflegebedarf der versicherten Personen bereinigten Kosten der Pflegeheime (Abs. 1 und 2). Die dafür benötigten Kosten- und Leistungsdaten werden gemäss den Bestimmungen der Verordnung über die Kostenermittlung und die Leistungserfassung durch Spitäler, Geburtshäuser und Pflegeheime in der Krankenversicherung vom 3. Juli 2002 (VKL, SR 832.104) ermittelt und ausgewiesen. In der VKL aufgeführt sind namentlich die Ziele der Bestimmung der Kosten und Leistungen der stationären Behandlung im Spital und im Geburtshaus beziehungsweise der Krankenpflege im Pflegeheim (Art. 2 Abs. 1 Bst. b und e) sowie der Anwendung der Kosten- und Leistungsdaten für die Aufstellung von kantonalen Planungen (Art. 2 Abs. 2 Bst. e VKL). Bei der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit der Spitäler können die Kantone die Betriebsvergleiche nach Artikel 49 Absatz 8 KVG heranziehen.

Im akutsomatischen Bereich und in den Geburtshäusern werden Fallpauschalen benützt, sodass der Vergleich zwischen Betrieben auf den schweregradbereinigten Fallkosten basiert, die für die Vergütung durch die OKP relevant sind. In der HSM kann der Vergleich der schweregradbereinigten OKP-relevanten Fallkosten der Spitäler über alle Leistungsbereiche mit einem Vergleich innerhalb eines spezifischen HSM-Teilbereichs ergänzt werden, wenn u.a. die Voraussetzung der Abbildung nach ICD und CHOP und der genügend grossen Fallzahlen erfüllt sind¹⁰. Wie für den akutsomatischen Bereich muss auch für den stationären Psychiatrie- und Rehabilitationsbereich eine Differenzierung des Tarifes nach Art und Intensität der Leistung erlauben (Art. 49 Abs. 1 KVG und Art. 59d Abs. 4 KVV). Die Leistungen der Psychiatrie werden in diesem Sinne in der TARPSY Tarifstruktur durch schweregradabhängige Tagespauschalen abgebildet und vergütet, die degressiv in Funktion der Dauer des Aufenthalts sind¹¹; Behandlungsepisoden sind in der TARPSY Tarifstruktur aufgrund der dokumentierten Diagnose einer Basis psychiatrischen Kostengruppen (PCG) zugewiesen, PCGs innerhalb einer Basis-PCG unterscheiden sich durch ihren Ressourcenverbrauch, welcher durch verschiedene Kostentrenner (Bsp. Nebendiagnose) definiert wird¹². Im Rehabilitationsbereich wird mit ST Reha im Moment eine neue Tarifstruktur erarbeitet¹³.

Für die Überprüfung der Effizienz im Pflegeheimbereich sind die nach dem Pflegebedarf der versicherten Personen bereinigten Kosten zu vergleichen, die für die Erbringung der Krankenpflege nach KVG entstehen. Für die Pflegeleistungen leisten die OKP und die versicherte Person einen Beitrag, Zuständig für die Restfinanzierung sind die Kantone (Art. 25a Abs. 1 und 5 KVG). Für die Akut- und Übergangspflege erfolgt die Finanzierung durch die OKP und die Kantone nach dem Finanzierungschlüssel, der in