Erläuternder Bericht

Bestimmungen zur Tarifermittlung

I. Allgemeiner Teil

1. Ausgangslage

Die eidgenössischen Räte haben am 21. Dezember 2007 die Revision des KVG (AS 2008 2049) im Bereich der Spitalfinanzierung beschlossen. Dabei wurde unter anderem für die Vergütung von Leistungen der stationären Behandlung vorgesehen, dass das System von der bis dahin vorgesehenen sogenannten Objektfinanzierung zur Stärkung der kostendämmenden Anreize zu einer Leistungsfinanzierung umgestellt werden sollte. So sieht Artikel 49 Absatz 1 fünfter Satz KVG vor, dass sich die Spitaltarife an der Entschädigung jener Spitäler, welche die tarifierte obligatorisch versicherte Leistung in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen zu orientieren haben.

Im Rahmen seiner Rechtsprechung zu den Tarifen der stationären Spitalbehandlung hat sich das Bundesverwaltungsgericht zu den Bestimmungen der Revision der Spitalfinanzierung geäussert und unter anderem festgehalten, dass sich das Ziel der KVG-Revision zur Spitalfinanzierung ohne Vorgaben zur einheitlichen Ermittlung und Beurteilung der Effizienz einzelner Spitäler kaum verwirklichen lasse⁴⁰.

Im Rahmen der vorliegenden Revision der KVV sieht der Bundesrat vor, verschiedene Bestimmungen der Verordnung zu ändern resp. die Vorgaben zur Tarifgestaltung zu konkretisieren.

2. Änderung der Verordnung

2.1. Tarifgestaltung bei einem Vergütungsmodell vom Typus DRG

Mit der mit der Änderung von Artikel 49 KVG eingeführten Pflicht zur Vergütung von stationären Behandlungen durch leistungsbezogene Pauschalen verfolgt der Gesetzgeber insbesondere das Ziel der Effizienzsteigerung im stationären Bereich. Die seit der Einführung der Tarifstruktur SwissDRG im Jahre 2012 im Rahmen der Beschwerden gegen kantonale Entscheide nach den Artikeln 46 und 47 KVG ergangene Rechtsprechung hat sowohl Grundsätze zur Tarifgestaltung entwickelt als auch Verordnungsbedarf aufgezeigt. Insbesondere wurde die Möglichkeit der Leistungserbringer, im Rahmen ihrer Leistungserbringung zu Lasten der OKP sogenannte Effizienzgewinne erzielen und einbehalten zu können, bestätigt (vgl. hierzu auch Motion Humbel 12.3245 «Gesetzeskonforme Umsetzung der Spitalfinanzierung»).

Um den Wettbewerb unter den Spitälern als ein wesentliches Ziel der KVG-Revision zur Spitalfinanzierung zu fördern, sind insbesondere Vorgaben zur einheitlichen Ermittlung und Beurteilung der Effizienz der akutstationären Spitäler bzw. Geburtshäuser zu verordnen. Dabei ist zu berücksichtigen, dass die Tarifierung als Zielsetzung dazu beizutragen hat, eine qualitativ hochstehende und zweckmässige gesundheitliche Versorgung zu möglichst günstigen Kosten sicherzustellen. Grundvoraussetzung für eine wirtschaftliche Tarifgestaltung ist die Sicherstellung der Transparenz und Mitwirkung aller beteiligten Akteure. Die bisherigen Grundsätze der Tarifgestaltung nach Artikel 59c KVV werden gestützt auf die Artikel 43 Absatz 2 Buchstabe d, 43 Absatz 7 und 49 KVG um spezifische Bestimmungen der Tarifgestaltung bei einem Vergütungsmodell vom Typus DRG mit Ausführungen zum Basisfallwert ergänzt. Durch spitalindividuelle Besonderheiten und die stete Weiterentwicklung der Tarifstrukturen sind der Möglichkeit von umfangreichen Vorgaben zur Ausarbeitung von Tarifen Grenzen gesetzt. Adressaten für die Berücksichtigung der Tarifgrundsätze inkl. Benchmarkwert sind sowohl die Tarifparteien bei der Ausgestaltung ihrer Tarife als auch die zuständige Behörde bei der entsprechenden Genehmigung bzw. Festsetzung (Art. 46 Abs. 1 und 4, Art. 47 KVG).

Artikel 49 Absatz 1 KVG ermöglicht es den Tarifpartnern, von den in der Regel zu vereinbarenden Fallpauschalen abzuweichen, sofern diese nach aktuellem Kenntnisstand in gewissen stationären Bereichen (noch) ungeeignet sind. Es ist jedoch zwingend ein Leistungsbezug herzustellen.